Jelikož patogeneze růžovky je stále do značné míry nejasná, lékaři se často potýkají s nalezením optimálního léčebného a léčebného plánu. Pokračující výzkum však poukázal na neurozánět a neurogenní zánět jako na důležité faktory, které se podílejí na vzniku tohoto kožního onemocnění, a podobné poznatky vedly ke zlepšení terapeutického managementu.
Rozacea:
Rosacea se vyskytuje přibližně u 10 % jedinců obvykle po čtvrté dekádě života a jen ve Spojených státech je diagnostikována u více než 13 milionů pacientů. Toto onemocnění s sebou často nese důsledky daleko přesahující rámec kůže a může se výrazně podepsat na psychice a celkové pohodě pacienta.
Onemocnění je charakterizováno mozaikou příznaků, včetně erytému a teleangiektázií obličeje, papul a pustul, jakož i otoků obličeje, které se obvykle vyskytují v centrální části obličeje v okolí nosu, tváří, čela a brady. Podle prezentace příznaků ji lze dále rozdělit na čtyři podtypy zahrnující erytematotelangiektatickou růžovku (erytém, zarudnutí, teleangiektázie), papulopustulární růžovku (erytém, edém, léze podobné akné), fymatózní růžovku (rinofymatózní změny), a oční rosacea, která může způsobit výrazný zánět vedoucí k suchosti, zarudnutí a podráždění očí, což může vést k přechodným změnám zraku a po přetrvávajícím chronickém zánětu rohovky dokonce k trvalému poškození zraku.
„Současný patofyziologický model rosacey zahrnuje upregulovaný, dysregulovaný vrozený imunitní systém náchylný k nadměrnému zánětu a vazodilataci ve spojení s neurogenní dysregulací a vnějšími spouštěcími a zhoršujícími faktory,“ píše doktor Justin W. Marson, oddělení medicíny Kalifornské univerzity v Irvine, Orange, Kalifornie, a jeho kolegové ve studii nedávno zveřejněné v časopise International Journal of Dermatology.1
Hyperaktivní neurovaskulatura se zdá být jedním z klíčových faktorů při vzniku příznaků růžovky. Podle autorů studie se vazodilatace a lymfatická dilatace podílejí na flushingu (fyziologický akutní neurogenní zánět) a blushingu (sympatikem řízené přechodné zrůžovění centrální části obličeje a tváří v důsledku emocí a stresu), které jsou často pozorovány u pacientů s rosaceou. Tyto příznaky mohou být stimulovány a zhoršovány kořením, vysokými a nízkými teplotami, cvičením a alkoholem.
Dysregulovaná vrozená a adaptivní imunita hraje také ústřední roli při vzniku příznaků růžovky, které lze často klinicky pozorovat jako papuly a pustuly. Předpokládá se, že jednotlivé podtypy rosacey mohou ve skutečnosti představovat spektrum zánětů a dysregulace imunitního systému.
SOUvisející:
Podtypy rosacey se mohou vyskytovat v různých částech světa: Z několika podezřelých kožních mikrobů se na zánětlivé reakci u rosacey nejvíce podílí demodex folliculorum (a jeho původní mikrob Bacillus oleronius). Dřívější studie2,3 prokázaly, že hustota Demodexu je vyšší v oblastech rosacey ve srovnání se zdravou kůží téhož pacienta a téměř šestkrát vyšší u pacientů s rosaceou ve srovnání se zdravými osobami.
Obvyklá představa o rosacee je, že vrozený imunitní systém nedokáže vhodně rozpoznat komenzální organismy, které přirozeně žijí a množí se na kůži, jako jsou C. acnes, S. epidermidis a snad i Demodex. Výsledkem je zánětlivá reakce vrozeného imunitního systému na tyto organismy, která se klinicky projeví jako rosacea. Autoři navíc uvádějí, že pacienti s rosaceou mohou mít změněný gastrointestinální mikrobiom, který může přispívat k příznakům jejich onemocnění, což může souviset s gastrointestinálními poruchami, včetně celiakie, Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy a zánětlivého střevního syndromu, stejně jako s dalšími systémovými zánětlivými onemocněními.
„Při navrhování terapeutického přístupu je také důležité, aby lékaři nejen určili závažnost, ale také se zeptali pacienta na to, jak vnímá závažnost onemocnění a co ho na procesu onemocnění nejvíce znepokojuje. Tyto dva principy pak mohou pomoci při tvorbě terapeutického režimu,“ píší autoři.
Vhodná hygiena kůže a také úprava životního stylu, která zahrnuje vyhýbání se potenciálním precipitujícím a exacerbujícím faktorům růžovky, může pomoci zmírnit závažnost onemocnění. Podle autorů je třeba pacientům doporučit, aby se vyhýbali chemickým nebo fyzikálním peelingům a lokálním přípravkům na bázi alkoholu, používali hydratační krémy, myli si obličej jemnými přípravky na bázi syntetických detergentů a také používali opalovací krémy s ochranným faktorem SPF 30 nebo vyšším, které mohou poskytnout širokospektrální ochranu před UV zářením a viditelným světlem.
K řešení přetrvávajícího erytému, teleangiektázií a zarudnutí lze použít řadu lokálních přípravků, včetně brimonidinu 0,33% gelu, alfa-2 adrenergního agonisty, a oxymetazolinu 1% krému, alfa-1 adrenergního agonisty, které jsou zaměřeny na zúžení cév v obličeji. Laserové a světelné terapie, včetně pulzního barviva (PDL) a draselno-titanyl-fosfátového (KTP) laseru a intenzivního pulzního světla (IPL), rovněž prokázaly účinnost při snižování erytému a určitého stupně zarudnutí, odstraňování teleangiektázií a zlepšování kvality života.
RELATED: V současné době se k léčbě papul a pustul u rosacey používá řada lokálních a perorálních přípravků první volby, včetně lokálního ivermektinu 1% krému, kyseliny azelaové 15% a metronidazolu 0,75% gelu, krému nebo pleťové vody. Mezi další látky, které se rovněž ukázaly jako účinné, patří klindamycin 1% gel s 5% benzoylperoxidem nebo bez něj, erytromycin, minocyklin, permethrin a lokální retinoidy. V závažnějších případech se také používají různé kombinace lokálních a perorálních léků.
Izotretinoin, stejně jako systémové antimikrobiální a protizánětlivé přípravky používané při papulopustulózní růžovce, mohou také dobře fungovat v časných aktivních zánětlivých stadiích fymatózní růžovky, zatímco pokročilé onemocnění vyznačující se hypertrofií a nodulárními výrůstky lze nejlépe řešit procedurálními technikami včetně ablačního CO2 nebo erbiového laseru, radiofrekvence nebo chirurgického odstranění.
Podle autorů se oční rosacea může vyskytovat přibližně u poloviny pacientů s kožní rosaceou, může předcházet kožním příznakům u 20 % pacientů nebo se může vyvinout nezávisle. Zde léčba první volby zahrnuje lokální azitromycin a kalcineurinové inhibitory používané samostatně nebo v kombinaci, zatímco závažnější oční příznaky lze léčit perorálním azitromycinem, protizánětlivou dávkou doxycyklinu, stejně jako dalšími tetracykliny.
„U většiny pacientů s rosaceou se vyskytuje kombinované onemocnění papul, teleangiektázií, erytémů a pustul. Úspěšná léčba pacientů s rosaceou vyžaduje zjistit, které aspekty jejich onemocnění je nejvíce obtěžují, a navrhnout přístup založený na multiterapii, který by řešil všechny klinické nálezy,“ píší autoři.
Zveřejnění informací:
Dr. Marson neuvádí žádná relevantní zveřejněná data.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosacea: celostní přehled a aktualizace od patogeneze po diagnostiku a terapii. Int J Dermatol. 2019 Dec 27. doi: 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dec 27. Review.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodicosis and rosacea: epidemiology and significance in daily dermatologic practice. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Kvantifikace Demodex folliculorum pomocí PCR u rosacey a jeho vztah k aktivaci vrozené imunity kůže. Exp Dermatol. 2012; 21: 906-910.