Diskuse
Neurokardiogenní synkopa je benigní stav spojený se značnou morbiditou včetně úrazů způsobených pády nebo haváriemi motorových vozidel . Má příznivou dlouhodobou prognózu, pokud je vhodně diagnostikována a je zavedena léčba . Má familiární tendenci, ale nepředpokládá se, že je geneticky dědičná. Charakteristickými znaky neurokardiogenní synkopy jsou těžká hypotenze s paradoxní bradykardií po období sympatické excitace, která nakonec vede k synkopě . Na neurokardiogenní synkopě se podílí stimulace srdečních C vláken .
V přítomnosti hypovolemie a dalších stavů vedoucích ke snížení preloadu se zvyšuje tonus sympatiku, což vede k hyperkontraktilitě objemově ochuzené komory. Následná stimulace srdečních C vláken vede ke kombinaci parasympatické hyperaktivity (bradykardie) a sníženého tonu sympatiku (hypotenze) s následnou synkopou .
Ačkoli se předpokládalo, že pro vznik těchto příhod je zásadní vagová aktivace v důsledku stimulace komorových mechanoreceptorů, je uvedeno několik kritických pozorování, která naznačují, že u některých podskupin pacientů mohou působit i jiné mechanismy . Bylo navrženo několik alternativních neurohumorálních agonistů, kteří hrají roli v patogenezi neurokardiogenní synkopy. Byly zapojeny endogenní opioidní peptidy, vazopresin, serotonin, endotelin a oxid dusnatý . Zvýšení hladin vazopresinu při neurokardiogenní synkopě naznačuje, že tento hormon může senzibilizovat srdeční vagové aferenty a zvyšovat aktivaci baroreflexu. Pozorování zvýšení hladiny beta-endorfinu před nástupem synkopy vyvolalo zájem, ale předběžná léčba naloxonem synkopě nezabránila . Ačkoli zvýšené hladiny serotoninu, endotelinu a produkce oxidu dusnatého mohou přispívat k hypotenzi pozorované u neurokardiogenní synkopy , úloha všech těchto mediátorů zůstává nejistá.
Morbidita a mortalita přímo související s anestezií při porodu císařským řezem se v posledních desetiletích snížila na 1,7 na milion. Vyšší riziko mateřských komplikací spojených s celkovou anestezií ve srovnání s regionální anestezií vedlo ke zvýšenému používání subarachnoidální blokády a epidurální anestezie u elektivních i urgentních porodů císařským řezem . Nicméně hypotenze je u těchto pacientek častým nežádoucím účinkem subarachnoidální blokády . Dosud se neukázala žádná profylaktická strategie prevence hypotenze, intravenózní podávání tekutin nebo vazopresorů, jako zcela uspokojivá a použitelná u všech pacientek . U značného počtu žen se i přes profylaktická opatření objeví hypotenze, zatímco u jiných pacientek hrozí nežádoucí účinky z nadměrné prehydratace nebo infuze vazopresorů . Hypotenze během centrální neuraxiální blokády je především důsledkem snížené systémové cévní rezistence po blokádě pregangliových sympatických vláken. Je známo, že těhotné ženy mají zvýšenou aktivitu sympatiku. Rozdíly v regulaci autonomního nervového systému u těhotných pacientek mohou vysvětlovat hemodynamické rozdíly v odpovědi na subarachnoidální blokádu .
Kombinace hypotenze matky po spinální anestezii i neurokardiogenní synkopy povede k přehnané reakci. Význam konkrétního poklesu krevního tlaku pro jednotlivou matku a její dítě při císařském řezu je nejasný. Neléčená závažná hypotenze může pro matku představovat vážné riziko, včetně bezvědomí, plicní aspirace, apnoe a dokonce srdeční zástavy vedoucí k poruše placentární perfuze, a tím k hypoxii plodu, acidóze a neurologickému poškození .
Studie Thomsona a kol. potvrdila hypotézu, že u pacientů s neurokardiogenní synkopou je snížena citlivost kardiopulmonálních baroreceptorů. Snížená citlivost kardiopulmonálních baroreceptorů u pacientů s neurokardiogenní synkopou by mohla být důsledkem vnitřní abnormality baroreceptorového reflexního oblouku. Místo abnormality baroreceptorového reflexního oblouku u pacientů s neurokardiogenní synkopou je nejisté, ale údaje výše uvedené studie naznačují, že se pravděpodobně nachází v aferentním rameni reflexního oblouku .
Rozdíly v regulaci autonomního nervového systému u porodníků mohou vysvětlovat hemodynamické rozdíly v reakci na spinální anestezii. Předoperační stanovení regulace autonomního nervového systému může poskytnout možnost odhalit pacientky s rizikem významného hemodynamického kompromisu a vést profylaktickou léčbu buď objemovou prehydratací, nebo infuzí vazopresorů a může významně snížit riziko spinální hypotenze i nežádoucích účinků těchto opatření . Neinvazivní metodou měření aktivity autonomního nervového systému je analýza variability srdeční frekvence (HRV) . Hypotenze doprovázející spinální anestezii může vzniknout v důsledku hypovolémie nebo nestability autonomního nervového systému, což se projevuje snížením HRV . Analýza HRV je v podstatě založena na měření intervalové variability sinusového rytmu mezi jednotlivými údery. Tuto variabilitu ovlivňuje řada faktorů, například objemový stav, dýchání, nitrohrudní tlak a baroreceptorové reflexy .
Měření HRV je klinicky jednoduché, i když základní matematické pozadí je poněkud složité. Měření vychází z běžných EKG záznamů a komerční nástroje nabízejí počítačovou interpretaci. Artefakty lze snadno a spolehlivě eliminovat na základě počítačové detekce artefaktů. Tato technika by mohla být snadno zavedena do rutinního klinického monitorování a lékaři by mohli být v přiměřeném čase vyškoleni pro interpretaci . Měření HRV může obsahovat důležité prognostické informace o individuální hemodynamické reakci po spinální anestezii .
Nedávno dvě studie prokázaly hodnotu analýzy HRV, zejména poměru nízkých a vysokých frekvencí (LF/HF), pro predikci spinální hypotenze u těhotných pacientek . Interpretace HRV je předmětem probíhajících diskusí. Existují přesvědčivé důkazy, že poměr LF/HF představuje rovnováhu sympatické a parasympatické části autonomního nervového systému, přičemž LF odráží vlivy sympatiku a parasympatiku a HF představuje aktivitu vagového nervstva .
Další studie Frölicha a Catona potvrzuje zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku v reakci na ortostatickou výzvu u prehydratované těhotné pacientky. Výchozí srdeční frekvence před hydratací, spíše než ortostatická změna krevního tlaku, může být užitečná pro předpověď hypotenze po spinální anestezii u porodnice. Vyšší výchozí srdeční frekvence u těhotných žen plánovaných k elektivnímu císařskému řezu s použitím spinální anestezie byla spojena s větší hypotenzí a menší hemodynamickou stabilitou .
Ačkoli se neurokardiogenní synkopa projevuje podobně jako jiné typy synkopy, ztrátě vědomí u pacientů s neurokardiogenní synkopou mohou předcházet prodromata, jako je nevolnost, diaforéza, točení hlavy, rozmazané vidění, bolest hlavy, palpitace, parestézie a bledost, které se obvykle objevují ve vzpřímené poloze a odezní okamžitě, když pacient zaujme polohu vleže . Diagnóza neurokardiogenní synkopy se vylučuje. Diferenciální diagnóza zahrnuje hypersenzitivitu karotického sinu a ortostatickou hypotenzi . Po vyloučení srdečních arytmií, strukturálních srdečních onemocnění a nekardiálních příčin synkopy by měl být proveden test na stole s náklonem hlavy (HUT) . Kontraindikací k provedení testu HUT jsou nestabilní kardiovaskulární onemocnění, těhotenství a odmítnutí pacienta . Test HUT se používá především k vyšetřování ortostatických příznaků. Přestože je tento test neinvazivní a často představuje zlatý standard pro hodnocení neurokardiogenní synkopy, vedou se diskuse o jeho diagnostické hodnotě a metodě . HUT byl v posledních 20 letech důkladně zkoumán. Existuje mnoho variant techniky, včetně úhlu náklonu, délky trvání náklonu a použití adjuvantní lékové provokace . Za normálních okolností náklon způsobuje snížení žilního návratu s následnou stimulací baroreceptorů a zvýšením alfa a beta adrenergního tonu, což odvrací synkopu . U pacientů se sklonem k synkopě dochází k náhlému poklesu krevního tlaku následovanému snížením srdeční frekvence, což nakonec vede ke ztrátě vědomí. HUT má dvě hlavní fáze. Začíná klidovým stavem vleže na zádech po dobu nejméně 30 min. Tato fáze má velký význam, protože umožňuje stabilizaci kardiovaskulárního systému a může zvýšit citlivost testu. Ve druhé fázi se pacient na 30-45 min nakloní do vzpřímené polohy, obvykle pod úhlem 60-80°. Třetí fáze, ve které se test opakuje s farmakologickou stimulací, se někdy používá při vyšetřování nevysvětlitelné synkopy. Nejčastější provokační látkou je izopreterenol; používá se také edrofonium, nitroglycerin, adenosintrifosfát, adrenalin a nitroprusid. Během celého postupu se kontinuálně měří krevní tlak a srdeční frekvence pomocí kontinuálního EKG a fotopletysmografického monitorování krevního tlaku (Finapres, Amsterdam, Nizozemsko), zatímco je pacient v záklonu . Předpokládá se, že HUT by se měla používat častěji k podpoře diagnózy neurokardiogenní synkopy a k posouzení účinnosti zvažované léčby . Jedním z faktorů vyvolávajících obavy je typ pacientů zařazených do studií, kde se výtěžnost testování náklonu může pohybovat od 20 % do 70 %. Vzhledem k nejasnostem v terminologii a pochybnostem o příčině kolapsu je pravděpodobné, že populace zařazená do těchto studií se výrazně liší. Proto musí být pacienti zvažovaní pro testování HUT pečlivě vybíráni, aby se zvýšila diagnostická hodnota . Byl naznačen možný terapeutický dopad opakovaného testování náklonu (tilt training). V současné době se trénink náklonu objevil jako možnost léčby opakovaných neurálně zprostředkovaných synkop . Studie Ectora a kol. z roku 2005 ukázala, že opakované testování náklonu může obnovit normální ortostatickou toleranci. Negativní odpověď na testování náklonu byla nakonec získána u každého pacienta v této studii . Totéž platilo i pro pokračující trénink stoje v domácím prostředí. V mnoha zprávách se objevily obavy ze špatné reprodukovatelnosti HUT. Nicméně poznatek, že opakované testování náklonu a pokračující trénink stoje jsou samy o sobě léčbou, otevřel nový terapeutický přístup pro pacienty s častými synkopami . Lze tvrdit, že samotný fakt, že byl pacient vyhodnocen a diagnostikován, má terapeutický účinek, pravděpodobně proto, že se pacient naučí rozpoznat nástup synkopálních příznaků a vyhnout se ztrátě vědomí . Hodnocení účinnosti léčby pomocí sériového testování HUT má zatím neprokázanou hodnotu . Navzdory velké variabilitě symptomů souvisejících s ortostázou zůstává nejlepším ukazatelem selhání nebo úspěchu léčby celkové hodnocení symptomů, které pacient pociťuje .
Další testy, které byly použity při diagnostice neurokardiogenní synkopy, zahrnují elektrofyziologické studie . Ačkoli se neurologická vyšetření, jako je MRI/CT mozku, vyšetření karotid a elektroencefalogramy, provádějí u pacientů se synkopou často, výtěžnost těchto vyšetření je u pacientů, kteří nemají fokální neurologický deficit nebo nejsou svědky záchvatové aktivity, velmi nízká .
Léčba neurokardiogenní synkopy je kontroverzní a byly navrženy různé přístupy. Proto je k dispozici řada terapeutických možností. Pacienti se vzácnými epizodami spojenými se specifickým spouštěčem (např. fobie z jehel) obvykle nevyžadují specifickou terapii. U mnohých mohou být adekvátní nefarmakologická opatření . Pomáhá ujištění pacienta o benigní povaze stavu spolu se zvládáním úzkosti. Základem léčby zůstává poučení pacienta, aby se vyhýbal predispozičním podmínkám, jako je dehydratace, stres, nadměrná konzumace alkoholu, extrémně teplé prostředí a těsné oblečení . Zátěž tekutinami a sodíkem spolu s používáním kompresivních punčoch ke snížení žilního městnání pomáhají předcházet synkopálním záchvatům. Léčba může zahrnovat beta-blokátory, alfa agonisty, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, fludrokortizon, midodrin, teofylin, disopyramid, skopolamin a hyoscyamin .
Léky blokující beta-adrenergní receptory patřily mezi první používané látky a jsou nadále široce používány k prevenci neurokardiogenní synkopy . Účinnost beta-blokátorů při dlouhodobé léčbě neurokardiogenní synkopy zůstává poněkud kontroverzní kvůli rozporuplným údajům mezi studiemi. Tyto léky uplatňují své účinky více mechanismy. Některé z nich jsou zprostředkovány periferními cestami, zatímco jiné cestami centrálního nervového systému; například propranolol a metoprolol . Volba beta-blokátorů pro léčbu se zdá být logická, protože spontánní i náklonem vyvolané synkopě předchází zvýšená hladina katecholaminů . Některé studie naznačují, že beta-blokátory působí tak, že zabraňují neurokardiogennímu reflexu, čehož může být dosaženo pouze při úplné blokádě jeho aferentní větve a vyžaduje úplnou adrenergní blokádu po dobu několika dnů soustavného podávání léku . Pokud k prevenci tohoto reflexu nedojde, může farmakologický účinek způsobit, že vagová hyperaktivita bude mnohem více kardioinhibiční. Z toho vyplývá, že k dosažení nejvyššího terapeutického indexu by tyto léky měly být předepisovány v nejvyšší tolerované dávce, protože ta nabízí optimální účinnost a stejná rizika jako nižší dávky. Metoprolol byl studován a jeho lipofilní vlastnosti mohou mít ve srovnání s atenololem zásadní význam při zvažování účinků centrální beta-blokády, protože v patogenezi neurokardiogenní synkopy se uplatňují jak centrální, tak periferní mechanismy . Ve skutečnosti přibývá důkazů, že beta-blokátory mají centrální serotonin-blokující vlastnosti .
Studie Flevariho a kol. ukázala, že propranolol, nodalol a placebo jsou stejně účinnou léčbou neurokardiogenní synkopy, což se projevilo snížením recidivy synkopy a presynkopy a také zlepšením pohody pacientů. Hodnota placeba v této studii spočívala v posouzení podílu mozkové kůry v patogenezi neurokardiogenní synkopy .
Beta-blokátory jsou nadále široce používány pro svůj relativně nízkorizikový farmakologický profil. Délka farmakologické léčby by měla být stanovena individuálně .
U většiny pacientů s neurokardiogenní synkopou předchází bradykardii pokles krevního tlaku, a proto může být stimulace neúčinná. Bylo prokázáno, že trvalé kardiostimulátory jsou účinné u pacientů, jejichž synkopa je refrakterní a má významnou kardioinhibiční složku . Dvoukomorová kardiostimulace může být účinná při zmírnění příznaků, pokud je přítomna větší kardioinhibiční složka . Vzhledem k tomu, že užitečnost kardiostimulace u pacientů s recidivující neurokardiogenní synkopou zůstává pouze částečně objasněna , zdá se být rozumné omezit použití kardiostimulátoru na několik vybraných, silně symptomatických pacientů, kteří jsou obzvláště náchylní k úrazům nebo nehodám nebo kteří mají časté recidivy .
Anestezie pacientů s neurokardiogenní synkopou, zejména v porodnictví, může být náročná. Neexistují žádné jasné pokyny týkající se anesteziologického ošetření těchto pacientů. Na základě dostupných důkazů v literatuře jsme formulovali plán zahrnující následující preventivní opatření. Důležitá je anxiolýza, protože stres je často precipitující příčinou. Komprese dolní duté žíly při zaujmutí polohy na zádech během těhotenství predisponuje k synkopě, proto je třeba se poloze na zádech vždy vyhnout. Měly by být povzbuzovány k dodržování diety s vysokým obsahem soli spolu s vysokým příjmem tekutin po celou dobu, aby se udržel plný intravaskulární objem . Podpůrné oděvy, jako jsou kompresní punčochy, pomáhají tím, že zabraňují žilní stáze i u ambulantních pacientek . Za užitečný se považuje fludrokortizon, který opět udržuje stav hydratace. Denní ortostatický trénink pomáhá, aby si tělo zvyklo na změny polohy. Beta-blokátory jsou užitečné při prevenci epizody. A konečně kardiostimulace zajišťuje zamezení sinusové bradykardie a zástavy.
Neexistuje žádný důkaz, že operační porod je bezpečnější, a proto jsme se rozhodli usilovat o spontánní vaginální porod. Po zahájení porodu by u těchto pacientek mělo být zavedeno monitorování, včetně kontinuálního EKG a invazivního měření arteriálního krevního tlaku. Nelze dostatečně zdůraznit význam levostranného náklonu, aby se zabránilo aortokavální kompresi. Měla by být zavedena širokohrdlá intravenózní kanyla a podávány tekutiny k udržení stavu hydratace a nahrazení necitlivých ztrát tekutin. Měly by se používat kompresní punčochy, aby se minimalizovala žilní stáza. Tito pacienti špatně snášejí hypovolémii a/nebo vazodilataci, a proto musí být stav hydratace pečlivě monitorován. Po celou dobu je třeba agresivně řešit hypotenzi a zabránit hypovolémii. Veškeré ztráty tekutin a krve musí být neprodleně nahrazeny. Měla by jim být nabídnuta včasná epidurální analgezie při porodu. Epidurál snižuje porodní stres a byl by užitečný, pokud by pacientka později potřebovala jakoukoli formu operačního porodu. Během třetí doby porodní musí být oxytocin používán s opatrností, protože může způsobit rozšíření cév a náhlý pokles krevního tlaku. Spinální anestezie zjevně není dobrou volbou, protože náhlá vazodilatace by urychlila epizodu synkopy. Bezpečná by však byla celková anestezie vedená kardio-stabilním způsobem. Mělo by pokračovat intenzivní monitorování a pacienti by měli být ošetřováni na jednotce vysoce závislých osob po dobu dalších 24-48 h. Měly by být k dispozici předplněné injekční stříkačky s atropinem a vybavení pro resuscitaci. K dispozici by měl být také izoprenalin a vybavení pro zevní kardiostimulaci
.