– Nedislokovanou zlomeninu dříku pátého metatarzu léčit konzervativně, s 6 až 8 týdny imobilizace s ochrannou ortézou. B
– Podezření na zlomeninu nártní kosti vyslovte u pacientů, kteří popisují postupný nástup neurčité, dorzální bolesti střední části chodidla spojené se sportovní aktivitou. C
– Při podezření na osteochondritis dissecans objednejte magnetickou rezonanci, protože rentgenové snímky jsou pro identifikaci těchto lézí necitlivé. C
Síla doporučení (SOR)
A Kvalitní důkazy orientované na pacienta
B Nekvalitní nebo omezené důkazy orientované na pacienta
C Konsensus, obvyklá praxe, názor, důkazy orientované na onemocnění, série případů
Vyvrtnutí hlezna, jedno z nejčastějších zranění, které lékaři primární péče hodnotí, se obvykle řeší konzervativní léčbou. Nezřídka je však boční podvrtnutí kotníku diagnostikováno bez zvážení širší diferenciální diagnózy.
K problému přispívá skutečnost, že klinický obraz některých zlomenin a poranění šlach je podobný jako u běžného podvrtnutí. V některých případech je podobný i mechanismus poranění – podvrtnutí je obvykle způsobeno nadměrnou inverzí kotníku na plantárně ohnutém chodidle. Navíc jsou často opomíjeny nebo chybně interpretovány rentgenové snímky.
Na následujících stránkách upozorňujeme na 4 často chybně diagnostikovaná poranění: zlomeniny pátého metatarzu, zlomeniny navikulární kosti, léze talární kopule a poranění peroneální šlachy. Tato poranění by měla být zahrnuta do diferenciální diagnostiky akutního poranění kotníku – nebo subakutního poranění nohy či kotníku, které nereaguje podle očekávání. Včasné rozpoznání a vhodná léčba vedou k optimálním výsledkům. Pokud jsou zlomeniny nohy a kotníku a poranění šlach špatně diagnostikovány (nebo jednoduše přehlédnuty) a nejsou adekvátně léčeny, může dojít k dlouhodobé morbiditě, včetně častých opakovaných zranění a invalidity.1
Je nutné rentgenové vyšetření? Obraťte se na ottawská pravidla
Vyvrtnutí hlezna představuje narušení vazu podpírajícího kloub a má za následek bolest, otok a ekchymózu a často ovlivňuje schopnost pacienta nést váhu. Zatímco nekomplikované podvrtnutí se obvykle zhojí konzervativní léčbou, jiná běžná poranění nohy a kotníku mohou vyžadovat odlišný přístup.
Ottawská pravidla pro nohu a kotník jsou na důkazech založeným návodem pro použití prvotního rentgenového vyšetření po akutním poranění kotníku (TABULKA 1).2-4 Bolest – v blízkosti malíku (u kotníku) nebo ve střední části chodidla – je klíčovým kritériem, ale rentgenové vyšetření se doporučuje pouze tehdy, pokud je splněno i alespoň jedno další specifikované kritérium. S téměř 100% citlivostí bylo prokázáno, že tato pravidla spolehlivě vylučují a diagnostikují zlomeniny kotníku a středonoží u dětí >5 let a dospělých.2,5
Tabulka 1
Ottawská pravidla pro kotník a chodidlo2-4
Rentgenové vyšetření kotníku
je nutné pouze tehdy, pokud má pacient bolesti v blízkosti malíku a jednu nebo více z následujících příčin:
- Citlivost kosti podél distálního 6 cm zadního okraje tibie nebo hrotu mediálního malleolu
- Citlivost kosti podél distálního 6 cm zadního okraje fibuly nebo hrotu laterálního malleolu
- Neschopnost unést váhu na 4 kroky, jak bezprostředně po úrazu, tak na pohotovostním oddělení
Rentgenové vyšetření chodidla
je nutné pouze v případě, že pacient má bolest ve střední části chodidla a jednu nebo více z následujících možností:
- Citlivost kosti na bázi pátého metatarzu
- Citlivost kosti nártní
- Neschopnost unést váhu na 4 kroky, bezprostředně po úrazu i na pohotovosti
Zlomeniny pátého metatarzu se snadno přehlédnou
Mechanismus úrazu u zlomeniny pátého metatarzu je často podobný jako u laterálního podvrtnutí kotníku. Kromě toho izolované rentgenové snímky kotníku nemusí dostatečně zhodnotit pátý metatarz, což zvyšuje riziko chybné diagnózy.6
3 typy zlomenin pátého metatarzu
Zlomeniny pátého metatarzu zahrnují jeden z následujících typů:
- avulzní zlomenina, způsobená tahem plantární aponeurózy a šlachy peroneus brevis za tuberozitu kosti
- Jonesova zlomenina, na bázi čtvrtého a pátého metatarzu (OBRÁZEK 1)
- zlomenina dříku, distálně od pátého metatarzálního kloubu v proximální diafýze.6-8
OBRÁZEK 1
Jonesovy zlomeniny se hojí pomalu
Tento 50letý pacient se krátce po úrazu inverzního kotníku prezentoval bolestí a otokem kotníku a laterální části chodidla. Rentgenový snímek (A) pořízený v té době odhaluje Jonesovu zlomeninu. Druhý rentgenový snímek (B) byl pořízen o 6 týdnů později, po pokračující imobilizaci bez zatěžování. Tři měsíce po úrazu (C) byl pacient klinicky asymptomatický.
Zatímco avulzní zlomeniny jsou obvykle důsledkem inverzního poranění kotníku, Jonesovy zlomeniny jsou obvykle způsobeny velkou addukční silou působící na přednoží při plantárně ohnutém kotníku.6 Zlomeniny dříku, známé také jako diafyzární stresové zlomeniny, jsou přetěžovací poranění z chronického přetížení, obvykle po náhlém zvýšení intenzity běhu nebo chůze.9
.