DISKUSE
Otrava muškátovým oříškem byla v literatuře popsána jen zřídka. Takové zprávy zahrnují období od roku 1908 do současnosti, i když někteří tvrdí, že první zprávu o jeho účincích podal Lobelius v roce 1576.1,2 Většina případů se týká pokusů o dosažení euforického a halucinogenního stavu za nízkou cenu. Dřívější zprávy zahrnují požití strouhaného nebo celého muškátového oříšku, smíchání koření s kávou, vodkou nebo jiným alkoholem a současné užívání s konopím. Tentokrát uváděná metoda přimíchání do mléčného koktejlu, ačkoli je nová, jednoduše ilustruje vynalézavost lidí, kteří hledají levný „bzukot“. Muškátový oříšek je snadno dostupná domácí surovina, původně dovezená z karibských ostrovů koření. Je známo, že má léčivé účinky jako prostředek proti průjmu ve vybraných případech3 , ale také jako emmenagogum, karminativum a abortivní prostředek.4 Pokusy o euforii vyvolanou muškátovým oříškem byly údajně běžné v „hippie kultuře“ 60. a 70. let 20. století. Byl také zaznamenán u narkomanů, vězňů, mladistvých a vysokoškolských studentů, kde je považován za dostupnou alternativu k omezeným zásobám etanolu a rekreačních drog.
Ačkoli je zneužití dobrovolné, intoxikace je vždy náhodná. V lékařské literatuře byly zaznamenány dva případy „předávkování“ se smrtelnými následky. První bylo zaznamenáno na počátku 20. století a týkalo se asi 14 g u osmiletého dítěte.5 Druhé bylo zaznamenáno na počátku 21. století a týkalo se 55letého pacienta.6 Takové riziko po sto letech je aktuální připomínkou důležitosti této diferenciální diagnózy, pokud byly vyloučeny jiné a pokud by pacient mohl spadat do kategorie expozice. Naším pacientem byl vysokoškolský student, který navštívil Londýn na zábavný víkend. Jak bylo přiznáno, skupina lidí vyzkoušela a doporučila „muškátové opojení“. Výskyt jeho zneužití, zejména u studentů vyhledávajících vzrušení, ale žijících s nízkými náklady, je proto podhodnocen a vždy je třeba počítat s možností intoxikace.
Jak muškátový oříšek působí? Účinnou látkou je myristicin, těkavý olej z koření obsahující směs derivátů allylbenzenu a terpinů.7 Myristicin působí jako slabý inhibitor monoaminooxidázy a spolu s elemicinem může být metabolizován na sloučeninu podobnou amfetaminu s halucinogenními účinky podobnými diethylamidu kyseliny lysergové. Další složky myristicinu (linalool, safrol, isoeugenol a eugenol) jsou strukturně podobné agonistům serotoninu, což může vysvětlovat kardiovaskulární reakci.8 Anxiogenní účinek, který se vyskytuje při pocitu blížící se zkázy, je spojován se serotoninergní a GABAergní aktivitou obsaženou v trimyristinu, extraktu ze semen Myristica fragrans.9
Příznaky se týkají převážně centrálního nervového a kardiovaskulárního systému. V prvním případě se může objevit úzkost, strach a pocit blížící se zkázy. Mohou se objevit akutní psychotické epizody, odtržení od reality, jako u „Jacka v krabici“, stejně jako vizuální halucinace, které mohou mít podobu zkreslení času, barev nebo prostoru. Pacienti mohou být nepřátelští, bojovní a rozrušení. Byla hlášena chronická psychóza při dlouhodobém užívání.10 Mezi kardiovaskulární projevy patří tachykardie, která může být jediným nálezem při vyšetření, palpitace, hypertenze a vzácně hypotenze a šok.11
Dalšími příznaky jsou sucho v ústech, zrudnutí v obličeji, nevolnost, malátnost, bolesti v nadbřišku, retence moči a rozmazané vidění. Ačkoli se uvádí, že užitečným rozlišovacím znakem od intoxikace anticholinergiky, jako jsou alkaloidy belladonny nebo otrava atropinem, je to, že myristicin může způsobit miózu a nikoli mydriázu,12 přesvědčivé důkazy neexistují. V přehledu studujícím konkrétně reakce zornic13 měl podobný počet pacientů rozšířené, zúžené nebo dokonce neovlivněné zornice. Zatímco po časné mióze může po několika hodinách následovat mydriáza, v některých případech mióza přetrvávala 13 hodin po požití, zatímco mydriáza byla přítomna od pěti hodin. Při pokusech na kočkách se nepodařilo vyvolat lokální mydriatický účinek. Pupilární příznaky proto nejsou nutně spolehlivé při diagnostice otravy muškátovým oříškem.
Příznaky se obvykle objevují tři až osm hodin po požití a odeznívají během jednoho nebo dvou dnů. Léčba je převážně podpůrná, i když byly případy hospitalizovány na jednotkách intenzivní péče,2 a měla by zahrnovat kardiorespirační monitorování po dobu nejméně osmi hodin po požití (osobní sdělení, oddělení lékařské toxikologie Guy’s Hospital). Pacient potřebuje pravidelné uklidňování s ohledem na přemáhající se pocity úzkosti, strachu a hrozícího neštěstí. Ke zklidnění pacienta a ke zvrácení účinků podobných amfetaminu lze použít sedaci benzodiazepiny. Dřevěné uhlí může pomoci snížit systémovou absorpci; vyvolání emeze je sporné.14
Ačkoli rizika intoxikace muškátovým oříškem po dobrovolném užití nejsou lékařské komunitě neznámá, určité skupiny populace stále pravděpodobně experimentují s levnými alternativami rekreačních drog. Projevy akutních psychotických příznaků doprovázených neuromodulačními příznaky centrálního nervového systému by měly lékaře upozornit na tuto vzácnou, ale pravděpodobně nedostatečně hlášenou možnost, zejména v městských oblastech, o nichž je známo, že přitahují uživatele rekreačních látek.