Silná bolest může nezávisle na léčbě způsobit náhlou, neočekávanou smrt. Příčinou je srdeční zástava a praktičtí lékaři musí vědět, jak rozpoznat vysoce rizikového pacienta.
U pacienta se silnou chronickou bolestí může dojít k náhlé, neočekávané smrti, přičemž terminální příhoda nemusí souviset s medikamentózní terapií. Naštěstí náhlá smrt není u pacientů s bolestí pozorována tak často jako v minulých letech nejspíše díky lepší dostupnosti alespoň nějaké léčby. Náhlá smrt se však stále vyskytuje a lékaři musí vědět, jak rozpoznat „rizikového“ pacienta.
Neočekávaná náhlá smrt v důsledku silné bolesti je špatně hodnocena, protože mnoho pozorovatelů stále považuje silnou bolest spíše za neškodnou obtíž než za potenciální fyziologickou kalamitu. V mnoha případech těsně před smrtí pacient informuje rodinu, že se cítí hůře než obvykle a hledá úlevu v posteli nebo na pohovce. Někteří z těchto pacientů se bohužel neprobudí. Jiní pacienti umírají bez varování ve spánku nebo jsou nalezeni zhroucení na podlaze. Agresivní toxikologie moderní medicíny a forenzní postupy po smrti přispěly ke špatnému pochopení hrozby smrti způsobené bolestí. V některých případech pacient s bolestí, který byl řádně léčen opioidy nebo jinými látkami s potenciálem předávkování nebo zneužití, náhle a nečekaně zemřel. Po smrti byly v tělních tekutinách nalezeny drogy a podle mého názoru koroner nesprávně prohlásil smrt za „náhodné předávkování“ nebo „toxickou reakci“ na drogy, místo aby označil skutečného viníka, kterým mohlo být „nekontrolovatelné“ vzplanutí bolesti.
Tento článek má částečně upozornit na skutečnost, že samotný nález zneužitelných drog při pitvě nemusí nutně znamenat, že drogy způsobily smrt. Ve skutečnosti mohly léky smrt oddálit. Někteří lékaři byli neprávem obviněni z toho, že způsobili úmrtí v důsledku nadměrné léčby léky, zatímco ve skutečnosti mohla smrt způsobit nedostatečná léčba bolesti. Kromě toho jsou hladiny opioidů v krvi posuzované při pitvě pacienta, který náhle zemřel, až příliš často neprávem považovány za náhodné předávkování, protože patolog neví, že pacienti s chronickou bolestí užívající stabilní dávku opioidů mohou být plně funkční s hladinami předepsaných opioidů v séru, které u pacientů s opioidy daleko přesahují smrtelné hladiny.1
Uvedeny jsou mechanismy náhlého, neočekávaného úmrtí u pacientů s bolestí a některá ochranná opatření, která musí praktičtí lékaři přijmout, aby nebyli falešně obviněni ze způsobení náhlého, neočekávaného úmrtí. A co je ještě důležitější, jsou zde uvedeny některé klinické tipy, které pomohou identifikovat pacienta s chronickou bolestí, u něhož je vysoké riziko náhlého, neočekávaného úmrtí, aby mohla být poskytnuta agresivnější léčba bolesti.
Krátká anekdotická historie
Jako student posledního ročníku medicíny na Kansaské univerzitě na počátku 60. let jsem musel absolvovat venkovskou stáž u venkovského lékaře. Při naší obchůzce v okresním domově důchodců jsem jednoho dne zaslechl, jak manželka jednoho farmáře prohlásila: „Bolest včera večer zabila mou matku“. Od té doby jsem opakovaně slyšel, že bolest zabila někoho blízkého. Lidové pověsti se často zmiňují o tom, že lidé umírají „na“ i „v“ bolesti. O těchto událostech však existuje jen málo písemných podrobností.
V prvních letech své praxe v oboru bolesti, kterou jsem zahájil v roce 1975, mi náhle a nečekaně zemřelo několik pacientů. Dnes se mi to stává jen zřídka, protože jsem se naučil „očekávat neočekávané“ a rozpoznat, u kterých pacientů je vysoké riziko náhlého úmrtí. V posledních letech jsem posuzoval řadu soudních sporů a případů zanedbání péče, kdy došlo k náhlému, neočekávanému úmrtí pacientů s chronickou bolestí. V některých z těchto případů byli lékaři obviněni z nadměrné nebo nesprávné preskripce a způsobení náhlého, neočekávaného úmrtí, přestože pacient dlouhodobě užíval stabilizované dávky opioidů a dalších léků. Také pitva neprokázala žádný plicní edém (definiční znak předávkování a dechové deprese). V případech, kdy byl lékař falešně obviněn, vedl posmrtný nález zneužitelných léků v tělních tekutinách rodinného příslušníka, regulační orgán nebo státního zástupce k falešnému obvinění lékaře.
Setkání a příčina
K neočekávanému úmrtí pacientů s chronickou bolestí obvykle dochází doma. Někdy k úmrtí dojde v nemocnici nebo v detoxikačním centru. Anamnéza těchto pacientů je poměrně typická. Většina z nich je příliš nemocná na to, aby opustila domov, a tráví hodně času v posteli nebo na gauči. K úmrtí často dochází během spánku nebo když pacient vstane, aby si došel na toaletu. V některých případech rodina uvádí, že pacient těsně před kolapsem a smrtí strávil na toaletě mimořádně mnoho času. K náhlému a neočekávanému úmrtí však může dojít kdekoli a kdykoli, protože pacienti s bolestí, kteří zemřeli neočekávaně a náhle, byli nalezeni v práci nebo v autě.
Koronární spasmus a/nebo srdeční arytmie vedoucí k srdeční zástavě nebo asystolii je zjevnou příčinou smrti ve většině těchto případů, protože při pitvě nebyla zjištěna žádná konzistentní hrubá patologie.2-5 Zdá se, že okamžitá srdeční zástava je příčinou náhlého kolapsu nebo smrti během spánku. Možná, že zácpa a namáhání při stolici mohou být faktory srdeční zátěže, protože někteří pacienti s bolestmi umírají během defekace. Akutní sepse v důsledku selhání nadledvin a imunitní suprese může být příčinou některých náhlých úmrtí.
Dva mechanismy srdeční smrti
Silná bolest je strašlivý stres.6,7 Silné vzplanutí bolesti, akutní nebo chronické, způsobuje, že osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny produkuje glukokortikoidy (kortizol, pregnenolon) a katecholaminy (adrenalin a noradrenalin) ve snaze biologicky zvládnout stres.8,9 Katecholaminy mají přímý, silný stimulační účinek na kardiovaskulární systém a výsledkem je silná tachykardie a hypertenze.10 Tepová frekvence může běžně stoupnout na více než 100 tepů za minutu a dokonce se může zvýšit na více než 130 tepů za minutu. Krevní tlak může dosáhnout více než 200 mmHg systolického a více než 120 mmHg diastolického tlaku. Kromě uvolňování katecholaminů z nadledvinek způsobují vzplanutí bolesti nadměrnou aktivitu autonomního, sympatického nervového systému, které přidávají další stimulaci ke katecholaminy vyvolané tachykardii a hypertenzi. Fyzické příznaky autonomní, sympatické hyperaktivity mohou kromě tachykardie a hypertenze zahrnovat mydriázu (rozšířené zornice), pocení, vazokonstrikci s chladnými končetinami, hyperreflexii, hypertermii, nauzeu, průjem a zvracení.
Kombinované fyziologické účinky nadměrného uvolňování katecholaminů a autonomních, sympatických výbojů mohou zatížit srdce natolik, že způsobí koronární spasmus, srdeční arytmii a náhlou smrt.11 Pacienti s bolestí, kteří mají základní arteriosklerózu nebo jiné srdeční onemocnění, jsou vystaveni vyššímu riziku náhlé smrti. Například pacient s anginou pectoris nebo generalizovanou arteriosklerózou je vysoce rizikový a měl by být agresivně léčen. Objevily se anekdotické zprávy, kdy pacient, jehož bolest byla dobře kontrolována opioidy, nečekaně zemřel se základním srdečním onemocněním. V jedné zprávě byl 40letý pacient s bolestí užívající opioidy nalezen mrtvý a pitva odhalila dříve nerozpoznanou ischemickou chorobu srdeční, která byla určena jako příčina smrti. Některá úmrtí pacientů mohou být způsobena jinými komorbidními stavy, ať už známými nebo neznámými, a nemusí souviset s problémem bolesti.
Příklad případu č. 1
Šedesátiletý muž se silnou bolestí způsobenou artritidou související s boreliózou má generalizovanou arteriosklerózu. Při vzplanutí bolesti má hypertenzi, tachykardii vyšší než 100 tepů za minutu a anginu pectoris. Při mnoha příležitostech byl hospitalizován pro bolesti na hrudi a pravidelně vyžaduje nitráty pro nouzovou koronární úlevu. Byl léčen dlouhodobě působícím opioidem při základní bolesti a krátkodobě působícím opioidem při průlomové bolesti. Tento režim kontroloval jeho anginu pectoris a zabránil hospitalizacím po dobu více než 2 let.
Druhým mechanismem, který může způsobit náhlou smrt, je adrenální insuficience. Osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny se může během epizod silné bolesti akutně a náhle vyčerpat, což vede k život ohrožujícímu poklesu kortizolu, aldosteronu a případně dalších hormonů nadledvin (obr. 1).12 Při prudkém poklesu produkce hormonů nadledvin může dojít k závažné elektrolytové nerovnováze (např. nízká hladina sodíku, vysoká hladina draslíku), která může vyvolat srdeční arytmii a smrt. Ačkoli to není zdokumentováno, některá náhlá úmrtí mohou být pravděpodobně současným důsledkem nadměrné stimulace sympatiku a elektrolytové nerovnováhy.
Identifikace rizikového pacienta
Aktivní, ambulantní pacient s mírnou až středně silnou, intermitentní bolestí není vystaven vysokému riziku náhlé smrti. Pacientem s vysokým rizikem náhlého úmrtí je pacient se silnou bolestí, který je funkčně postižený a ke kontrole bolesti musí užívat různé léčebné prostředky, včetně opioidů a neuropatických léků. Se vší pravděpodobností je pacient, který má centralizovanou bolest a který má zánět centrálního nervového systému v důsledku aktivace gliových buněk, pacientem, u kterého pravděpodobně dojde k natolik závažným vzplanutím, že ovlivní endokrinní a kardiovaskulární systém. Akutní bolest dostatečně silná na to, aby způsobila nadměrnou srdeční stimulaci a smrt, se obvykle vyskytuje pouze u těžkých úrazů. Bolest v důsledku moderní chirurgie je dobře zvládnutelná analgetiky, takže perioperační náhlá smrt v důsledku chirurgicky vyvolané bolesti jako takové je v podstatě minulostí. Výjimkou jsou nehody, úrazy a válečná zranění. V těchto situacích pacient s nesnesitelnou bolestí, který vykazuje známky nadměrného sympatického výboje, potřebuje postupnou urgentní léčbu bolesti, aby se nadměrný sympatický výboj dostal pod kontrolu.13,14 Mezi známky nadměrného sympatického výboje, které lze rozpoznat u lůžka pacienta, na pohotovosti nebo na místě nehody, patří mydriáza, diaforéza, hypertermie, tachykardie, hypertenze a hyperreflexie.15,16
Pacienta s chronickou bolestí, u kterého je vysoké riziko náhlé smrti, lze obvykle rozpoznat při klinické návštěvě (tabulka 1). Pacient a jeho rodina uvedou anamnézu funkční poruchy. Nejtypičtější anamnéza bude taková, že pacient bude mít stálé, každodenní bolesti střídané silnými vzplanutími, které způsobují upoutání na lůžko nebo gauč. I když mohou být dávky léků vysoké, nemusí být dostatečně účinné, aby zabránily vzplanutí bolesti a náhlé smrti. Pacient bude pravděpodobně vykazovat nadměrné sympatické výboje. Podle anamnézy to zahrnuje vlny nebo epizody alodynie, návaly horka a chladu, hyperalgezii a těžkou nespavost. Fyzikální vyšetření může odhalit nadměrný sympatický výboj některým nebo všemi následujícími příznaky: tachykardie, hypertenze, vazokonstrikce (studené ruce/nohy), mydriáza (rozšířené zornice) a hyperreflexie.
Hladiny kortizolu, pregnenolonu nebo kortikotropinu (adrenokortikotropního hormonu) v séru mohou být podnormální, což naznačuje, že imunitní a hojivý systém je narušen, takže pacient je vystaven infekcím a interferenci s účinností opioidů.
Při zjištění vysoce rizikových ukazatelů je třeba provést terapeutické úpravy typu, množství a kvality léčby bolesti, aby se minimalizovaly nebo vyloučily rizikové faktory. Zejména by mělo dojít k pokusům o normalizaci hypertenze, tachykardie a hladin hormonů.
Podávání metadonu a náhlá smrt
Kromě předávkování a respirační deprese byl opioid metadon spojován s poruchou srdečního vedení (prodloužený QT interval) zvanou „torsades de pointes“, která může způsobit neočekávanou, náhlou smrt.17,18Tato porucha může způsobit náhlou smrt zástavou srdce. Žádný jiný opioid nebyl věrohodně spojen s defektem srdečního vedení. Kromě problému s prodloužením QT intervalu dochází k mnoha úmrtím v souvislosti s metadonem během několika prvních dnů užívání, takže úmrtí v těchto případech je pravděpodobnější v důsledku nevědomosti předepisujícího lékaře o dlouhém poločasu rozpadu metadonu, a tedy jeho hromadění v krevním oběhu, protože dávka byla titrována příliš rychle.
Rozpoznání prodloužení QT intervalu však vyvolalo značnou kontroverzi a mnozí odborníci se domnívají, že před a/nebo během podávání metadonu by měl být proveden elektrokardiogram ke screeningu prodlouženého QT intervalu.17 Výskyt „torsades de pointes“ u metadonu obvykle souvisí s dávkou a je spojen se současným užíváním antidepresiv nebo benzodiazepinů. Pokud pacient, který užívá metadon, náhle zemře v důsledku srdeční arytmie, nebude při pitvě zjištěna žádná hrubá patologie, která je typická pro náhlou smrt u pacienta trpícího bolestí. Předepisující lékař však může být obviněn z nadměrného předepisování metadonu. Vzhledem k tomuto riziku se mnoho lékařů rozhodlo metadonu vyhýbat a vyhnout se riziku falešného obvinění z nadměrné preskripce. Z klinického hlediska by mělo být v případě předepsání metadonu omezeno užívání antidepresiv a benzodiazepinů, protože tyto pomocné látky zřejmě usnadňují úmrtí na metadon.
Riziko sepse
Ačkoli to není dobře zdokumentováno, u některých pacientů s těžkou chronickou bolestí se pravděpodobně vyskytuje akutní sepse a náhlá smrt. Mechanismus je pravděpodobně iniciován subnormálními sérovými hladinami kortizolu nebo jiných hormonů v důsledku vyčerpání nadledvin. Chronické subnormální hladiny hormonů nadledvin vážně ohrožují ochranný imunitní systém v těle, což činí pacienta náchylným k virulentním bakteriím a jiným patogenům.19,20 Autor často zjistil extrémně nízké hladiny kortizolu (méně než 1,0 mg/dl) u nedostatečně léčených pacientů s intaktní bolestí. Lze se jen ptát, kolik pacientů s bolestí náhle zemřelo na akutní sepsi. Ačkoli dokumentace této patologické události je skoupá, praktičtí lékaři by si měli být vědomi toho, že je známo, že extrémně nízké sérové hladiny hormonů nadledvinek jsou spojeny s oslabením imunitního systému a sepsí.
Smrt po náhlém vysazení opioidů
Mezi některými lékaři zabývajícími se závislostmi a duševním zdravím panuje mylná představa, že vysazení opioidů je neškodný postup, který je bez rizika. Tato myšlenková škola tvrdí, že rizikové je pouze odvykání od alkoholu a benzodiazepinů. To je obecně pravda, pokud pacient, který je závislý na opioidech, nemá silnou základní bolest a neužívá opioidy výhradně pro tlumení bolesti. U některých pacientů mohou opioidy maskovat základní bolest tak dobře, že lékař ani nemusí věřit, že po vysazení opioidů může dojít k recidivě bolesti.
Pacienti, kteří mají silnou bolest, která je dobře kontrolována opioidy, mohou být kandidáty na náhlou smrt, pokud jsou jejich opioidy překotně vysazeny. Pokud jsou opioidy u pacienta se silnou bolestí urychleně vysazeny, může maskovaná bolest vzplanout a způsobit silné autonomní, sympatické výboje a nadměrnou stimulaci nadledvinek, které produkují nadbytek katecholaminů s následnou srdeční arytmií a zástavou. Při překotném vysazení opioidů u pacienta trpícího bolestí došlo k žalobám za zanedbání péče. Zde jsou dva autorovi známé příklady.
Příklad č. 1
Pětapadesátiletá žena s fibromyalgií a silnou bolestí byla dobře kontrolována morfinem s prodlouženým uvolňováním pro základní bolest a krátkodobě působícím hydrokodonem pro průlomovou bolest. Nastoupila do ústavního detoxikačního programu, kde jí bylo řečeno, že fibromyalgie vyžaduje pouze psychoterapii a žádné opioidy. V detoxikačním programu jí překotně vysadili všechny opioidy a za trest ji umístili do izolace, protože opioidy používala jako „berličku“, místo aby „čelila svým problémům“. Zemřela náhle asi 36 hodin po vysazení všech opioidů.
Příklad případu č. 2
42letý muž měl pracovní úraz a následně trpěl reflexní sympatickou dystrofií (RSD) neboli komplexním regionálním bolestivým syndromem (CRPS). Jeho bolest byla poměrně dobře kontrolována pomocí fentanylových transdermálních náplastí (Duragesic) pro základní bolest a krátkodobě působícího oxykodonu (OxyContin) pro průlomovou bolest. Jeho pojišťovna poskytující odškodnění za práci ho nechala posoudit „odborníky“, kteří tvrdili, že bolest nemůže existovat déle než asi 6 měsíců po úrazu a RSD a CRPS nejsou „legitimní diagnózy“. Jeho nositel odškodnění za práci na základě názorů svých „odborníků“ urychleně zastavil všechny jeho opioidy tím, že je odmítl hradit. Muž náhle zemřel 4 dny po náhlém ukončení užívání opioidů.
Value of Opioid Serum Levels
Pacienti, kteří trpí silnou chronickou bolestí, užívají opioidy a vykazují některé vysoce rizikové příznaky a symptomy náhlého úmrtí, jak je popsáno výše, by si měli nechat vyšetřit hladinu opioidů v krvi. Proč? Právní ochrana. Pokud pacient se silnou chronickou bolestí, který užívá opioidy, náhle zemře, může být lékař obviněn z nadměrné preskripce a způsobení úmrtí v důsledku předávkování, pokud nemá v kartě pacienta zaznamenány hladiny opioidů v krvi před smrtí. Mějte na paměti, že při pitvě nebude zjištěna hrubá srdeční patologie, pokud pacient náhle zemře na srdeční arytmii nebo zástavu srdce. A koroner pravděpodobně označí úmrtí za předávkování drogami a obviní předepisujícího lékaře. Zde jsou dva ilustrativní případy.
Příklad č. 1
Osmadvacetiletý muž, bývalý fotbalista, měl těžkou degeneraci páteře a kolen. Zemřel ve spánku a jeho smrt byla předmětem vyšetřování koronera. Při pitvě měl v krvi hladinu metadonu 400 ng/ml. Předepisující lékař měl být místním okresním prokurátorem obviněn z nedbalosti, dokud lékař neprokázal, že za života se hladina metadonu v krvi pacienta pohybovala mezi 500 a 650 ng/ml.
Příklad případu č. 2
Osmapadesátiletá žena s genetickou porfyrií trpěla více než 20 let silnými generalizovanými bolestmi. Zkolabovala ve svém obývacím pokoji a náhle zemřela. Při pitvě bylo zjištěno, že nosila tři fentanylové dermální náplasti (100 mcg/hod). Při pitvě byla prokázána hladina fentanylu v krvi 10 ng/ml a hladina morfinu v krvi 150 ng/ml. Její předepisující lékař byl schopen vyšetřovatelům šerifa prokázat, že při léčbě před smrtí měla hladiny fentanylu a morfinu v krvi výrazně vyšší, než byly zjištěny při pitvě. Proti lékaři nebylo vzneseno žádné obvinění.
Shrnutí
Ačkoli se zdá, že výskyt náhlých, neočekávaných úmrtí u pacientů s chronickou bolestí klesá v důsledku lepší dostupnosti léčby, lékaři si musí být vědomi, že k náhlým, neočekávaným úmrtím může dojít nezávisle na podávání opioidů. Přesným mechanismem úmrtí je srdeční zástava nebo asystolie v důsledku koronárního spasmu, arytmie a/nebo elektrolytové nerovnováhy. Silná chronická bolest vyvolává nadměrné sympatické výboje prostřednictvím autonomního nervového systému a nadměrnou stimulaci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny, což způsobuje velký výdej nadledvinových katecholaminů. Pacient s chronickou bolestí, který je nejvíce ohrožen náhlou smrtí, je pacient, jehož nekontrolovaná bolest a vzplanutí bolesti jsou tak velké, že způsobují vysoký stupeň funkčního postižení. Pacienti s bolestí, kteří jsou ambulantní a aktivní, nejsou náhlou smrtí vysoce ohroženi. Dosažení hladiny opioidů v krvi během léčby pacientů, kteří jsou vysoce ohroženi náhlou smrtí, se doporučuje jako lékařsko-právní ochrana pro případ, že by opioidy byly přítomny v krvi po smrti. Pacienti, u nichž je identifikováno vysoké riziko, by měli být sledováni pravidelnými návštěvami na klinice a mělo by se usilovat o kontrolu nadměrného výdeje sympatiku a nedostatku nadledvinek
.