Gonorrhoea je pohlavně přenosná infekce (STI), která stále představuje velký problém pro veřejné zdraví. WHO odhaduje, že v roce 2016 se celosvětově vyskytlo 87 milionů nových případů mezi dospívajícími a dospělými ve věku 15-49 let, přičemž celosvětová míra výskytu činí 20 případů na 1000 žen a 26 případů na 1000 mužů. V roce 2012 bylo zaznamenáno přibližně 27 milionů případů kapavky, což představuje přibližně 0,9 % žen a 0,7 % mužů ve věku 15-49 let. Nejvíce případů bylo v africkém regionu WHO.
Antimikrobiální rezistence (AMR) u Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) se objevila brzy poté, co se začala používat antimikrobiální léčiva. Ta se v posledních 80 letech stále rozšiřovala a postihovala léky, jako jsou tetracykliny, makrolidy (včetně azitromycinu), kombinace sulfonamidů a trimethoprimu a v poslední době i chinolony. Některé země hlásí rostoucí rezistenci k lékům, které jsou v současné době doporučovány k léčbě kapavky, jako je cefixim, ceftriaxon a azitromycin.
Historie
První hlášené selhání léčby cefiximem bylo v Japonsku. V posledním desetiletí bylo potvrzené selhání léčby kapavky samotným ceftriaxonem nebo v kombinaci s azitromycinem nebo doxycylinem hlášeno v Austrálii, Francii, Japonsku, Slovinsku, Švédsku a Spojeném království Velké Británie a Severního Irska. V roce 2016 bylo ve Spojeném království potvrzeno první celosvětové selhání léčby faryngeální kapavky duální terapií (ceftriaxon 500 mg plus azitromycin 1 g). Mezinárodně se šířící kmen gonokoka rezistentní vůči ceftriaxonu byl hlášen v Dánsku, Francii, Japonsku a Spojeném království. V roce 2018 byl ve Spojeném království hlášen první celosvětově rozšířený gonokokový kmen s rezistencí na ceftriaxon a vysokou rezistencí na azitromycin způsobující faryngeální kapavku
Všechna potvrzená selhání léčby s výjimkou jednoho nedávného případu ve Spojeném království byla faryngeální infekce, postihující hrdlo. Většina infekcí v hltanu je asymptomatická. Antimikrobiální léky nepronikají dobře do tkáně v této oblasti a hltan je také domovem přirozeně se vyskytujících příbuzných bakterií rodu Neisseria, které mohou přispívat k rezistenci na léky. Většina údajů o této problematice pochází ze zemí s vyššími příjmy; většina případů kapavky se však vyskytuje v zemích a oblastech s nižšími zdroji. To naznačuje, že zprávy o selhání léčby a rezistenci na léky v bohatších oblastech jsou pouze špičkou globální zdravotní zátěže. Údaje ze sledování antibiotické rezistence a selhání léčby z chudších zemí jsou velmi vzácné. Vysoká míra antimikrobiální rezistence vůči penicilínům, tetracyklinům a chinolonům je známa již delší dobu a tyto léky se v současné době ve většině zemí světa k léčbě kapavky nedoporučují.
Příčiny
Rezistence na tolik možností léčby, včetně penicilínů, sulfonamidů, tetracyklinů, chinolonů a makrolidů (včetně azitromycinu), stejně jako na takzvané možnosti poslední linie, jako jsou cefalosporiny, způsobují, že N. Ch. gonorrhoeae multirezistentní organismus.
Tato rezistence je způsobena řadou faktorů, včetně neomezeného přístupu k antimikrobiálním látkám, nevhodného výběru a nadužívání antibiotik a špatné kvality antibiotik. Dále ke zvýšené rezistenci k lékům u N. gonorrhoeae přispěly genetické mutace uvnitř organismu. Infekce mimo oblast genitálií – konkrétně v krku a konečníku – postihují zejména klíčové populace, jako jsou muži mající sex s muži. To může také hrát důležitou roli při vývoji rezistentních kmenů, protože N. gonorrhoeae v těchto částech těla interaguje a vyměňuje si genetický materiál s jinými organismy.
Důsledky
Gonokokové infekce mají zásadní důsledky pro reprodukční zdraví, zdraví matek a novorozenců, včetně:
- pětinásobné zvýšení přenosu HIV;
- neplodnost s jejími kulturními a sociálními důsledky;
- zánět, který vede k akutním a chronickým bolestem podbřišku u žen;
- ektopické těhotenství a úmrtí matky;
- potrat v prvním trimestru a
- závažné oční infekce novorozenců, které mohou vést ke slepotě.
Finanční náklady těchto komplikací jsou velmi vysoké jak pro jednotlivce, tak pro systémy zdravotní péče. Antimikrobiální rezistence tuto zátěž zvyšuje tím, že prodlužuje infekci u více osob a zvyšuje počet osob s dlouhodobými komplikacemi gonokokových infekcí.
Po vzniku různých forem rezistence u N. gonorrhoea často následuje rychlé šíření onemocnění. Nejedná se pouze o problém chudých a v poslední době dochází k selhání léčby i v zemích s vyššími příjmy. Vzhledem k tomu, že může být obtížné zjistit úplné informace z oblastí s omezenými zdroji pro dohled, očekává se, že antimikrobiální rezistence bude v důsledku tichého šíření mnohem vyšší, než je tomu v současnosti.
Reakce WHO
Boj proti multirezistentní N. gonorrhoeae vyžaduje dva přístupy: širokou kontrolu rezistence vůči lékům a kontrolu kapavky. K oběma je třeba přistupovat v širších souvislostech globální kontroly antimikrobiální rezistence.
WHO realizuje „Globální akční plán kontroly šíření a dopadu antimikrobiální rezistence u N. gonorrhoeae“ s cílem usnadnit účinná opatření proti šíření multirezistentní N. gonorrhoeae. Tento plán je součástí širšího plánu dohledu nad pohlavně přenosnými infekcemi, který má pomoci včas odhalit nově se objevující rezistentní kmeny, v kombinaci s reakcí veřejného zdravotnictví na prevenci a léčbu gonokokových infekcí a snížení dopadu kapavky na sexuální a reprodukční zdraví.
Klíčová opatření WHO jsou následující:
- účinná prevence a kontrola gonokokových infekcí s využitím preventivních sdělení a intervencí a vhodných léčebných režimů;
- zavedení účinných lékových předpisů;
- posílení systémů sledování antimikrobiální rezistence, zejména v zemích s vysokou zátěží gonokokovými infekcemi;
- vytvořit regionální sítě laboratoří, které mohou provádět kultivaci gonokoků, s dobrými mechanismy kontroly kvality;
- monitorovat selhání léčby vypracováním standardního souboru protokolů pro monitorování;
- podporovat výzkum s cílem nalézt levné testy k identifikaci N. gonorrhoeae a vývoj metod pro zjišťování antimikrobiální rezistence; a
- výzkum alternativních způsobů léčby gonokokových infekcí.
SVČ bude i nadále spolupracovat s členskými státy a partnery na pochopení a snížení antimikrobiální rezistence prostřednictvím lepší kontroly antibiotických léků a opatření k prevenci šíření kapavky.
.