| Diskuse |   |
|---|
Vnitřním impingementem se zabývali Walch a spol. v roce 1992 a krátce poté jej Jobe a další aplikovali na vrhací rameno. Při extrémní zevní rotaci v abdukci dochází ke kontaktu mezi velkou tuberozitou a posterosuperiorním okrajem glenoidu. Při opakovaném kontaktu dochází k poranění přiléhajících struktur rotátorové manžety a posterosuperiorního labra. K vnitřnímu impingementu dochází v pozdní kohoutkové fázi házecího pohybu. Klinickou jednotku zhoršuje přední laxita, ztráta normální zadní translace v glenohumerálním kloubu a snížená retroverze humeru .
Sto procent (6 ze 6) našich pacientů, všichni s klinicky a chirurgicky prokázaným vnitřním impingementem, oproti 27 % (4 z 15) kontrolních pacientů vykazovalo na předoperačních MRI vyšetřeních v šikmých koronálních a šikmých sagitálních snímcích nepravidelnosti spodního povrchu rotátorové manžety, jako je abnormální signál, trhliny nebo obojí v důsledku tohoto impingementu. Davidson a kol. uvedli, že k vnitřnímu impingementu dochází, když je paže v zakloněné poloze 90° abdukce a plné zevní rotace. Kontakt mezi rotátorovou manžetou a posterosuperiorním glenoidem však může být normálním fyziologickým nálezem; vnitřní impingement je diagnostikován, když se v důsledku nadměrného kontaktu objeví patologie v rotátorové manžetě a labru.
 Zobrazit větší verzi (56K) |
Obr. 6A -20letý muž. MRI ukazuje výrazné zlepšení cystických změn hlavice humeru poté, co pacient podstoupil korekční operaci pro vnitřní impingement. Axiální rychlý spin-echo T2 vážený předoperační MR snímek ukazuje výrazné cystické změny na hlavici humeru v blízkosti míst úponů šlach supraspinátu a infraspinátu (šipka).
|
 Zobrazit větší verzi (54K) |
Obr. 6B -20letý muž. MRI ukazuje výrazné zlepšení cystických změn hlavice humeru poté, co pacient podstoupil korekční operaci pro vnitřní impingement. Axiální rychlý spin-echo T2 vážený pooperační MR snímek ukazuje téměř úplné vyřešení cystických změn hlavice humeru (šipka).
|
Klinicky se u pacientů vyskytuje bolest posterosuperiorního ramene, která je někdy spojena s přední nestabilitou. Tato jednotka se nejčastěji vyskytuje u sportovců, kteří trvale umisťují rameno do polohy abdukce a zevní rotace, jako jsou baseballisté, tenisté, plavci a vrhači oštěpem. Bolest a nestabilita jsou nejvýraznější při rameni v poloze maximální abdukce a zevní rotace na začátku akcelerační fáze pohybu paže vpřed.
V naší studii vykazovali čtyři ze šesti pacientů známky nadměrné kapsulární laxity ramene s přední nestabilitou a přední translací hlavice humeru. Během házecích pohybů nad hlavou fungují manžeta rotátorů a ramenní pouzdro tak, že polohují a stabilizují hlavici humeru v glenoidu . Laxita je u ramen normálním fyziologickým jevem. U hráčů baseballu se běžně vyskytuje glenohumerální laxita. K patologii dochází při nadměrné laxitě, která vede k přední nestabilitě a translaci pažní kosti. V dřívější literatuře se uvádělo, že nadměrná laxita glenohumerálního kloubu s přední translací humeru může vést k vnitřnímu impingementu s traumatem rotátorové manžety, glenoidálního labra a hlavice humeru.
Dříve se laxita ramene léčila stahováním ramenního pouzdra pomocí termické kapsulorafie, ale současná léčba obvykle spočívá v kapsulární plikaci . Léčba abnormální rotátorové manžety a labra bez korekce nadměrné laxity ramene vedla k marginálním chirurgickým výsledkům, a proto způsobila zpoždění návratu sportovců k soutěžím. Payne a kol. zjistili, že míra návratu k soutěži u vrhačů (např. hráčů baseballu) s nadměrnou laxitou ramene a související přední translací humeru je pouze 40 %. Jobe a Pink rovněž zjistili špatné výsledky u této populace pacientů, pokud nadměrná laxita ramene nebyla korigována při operaci.
Sto procent našich pacientů oproti 13 % kontrolních pacientů vykazovalo abnormální signál nebo morfologii, jako je roztřepení nebo natržení (nebo obojí) posterosuperiorního labra. Walch et al. uvádí u svých vrhačů 71% výskyt lézí posterosuperiorního labra a Paley et al. uvádí 88% výskyt. Vrhači mohou získat posteroinferiorní těsnost kapsuly, která posouvá hlavici humeru posterosuperiorně v glenoidu během abdukce a zevní rotace . Tyto zvýšené střižné síly na posterosuperiorní labrum mohou u těchto sportovců vést ke zvýšenému výskytu posterosuperiorních degenerativních změn .
Cystám podobné změny na hlavici humeru jsou konzistentním jevem u pacientů s vnitřním impingementem ramene. Sto procent našich pacientů oproti 27 % kontrolních pacientů vykazovalo cystické změny uvnitř posterolaterální hlavice humeru v místě úponu šlachy infraspinátu a zadních vláken šlachy supraspinátu. Tyto cystické změny se nacházejí v zadnější poloze hlavice humeru, než je obvyklé u patologie rotátorové manžety. Předpokládáme, že tyto humerální cysty mají cévní příčinu. Nadměrný kontakt hlavice humeru s glenoidem může mít za následek zánětlivý proces se zvýšenou vaskularitou, který nakonec vede k těmto cystickým změnám. Předpokládáme, že zlepšení mechaniky ramene po úspěšné korekční operaci vede ke snížení zánětu a vymizení hypervaskularity s následným zhojením kostních cystovitých změn, které mohou ve skutečnosti představovat cévní kanály. Pooperační MR snímky našich pacientů ukázaly vymizení cystovitých změn hlavice humeru ve srovnání s předoperačním MR vyšetřením, což tuto teorii podporuje (obr. 6A a 6B).
Cystovité změny hlavice humeru jsou při zobrazování ramene zaznamenávány často. Ty, které jsou způsobeny vnitřním impingementem, se nacházejí vzadu v pažní kosti. Příčina těchto cyst v rotátorové manžetě není jasná a mohou být důsledkem impakce nebo trakce. Nicméně vzhledem k tomu, že léze u vnitřního impingementu po operaci ustoupí, teoreticky předpokládáme, že se jedná o reverzibilní příčinu, například cévní nebo zánětlivou. Konstelace nálezů zadních cystovitých změn spolu se změnami v manžetě a posterosuperiorním labru by měla nasvědčovat vnitřnímu impingementu.
V dřívější literatuře byl artroskopický débridement rotátorové manžety doporučován k léčbě částečné tloušťky podpovrchových trhlin rotátorové manžety a lézí horního labra . Tato operace by byla u pacienta s vnitřním impingementem neúplná. Vnitřní impingement je důležitou jednotkou, kterou je třeba diagnostikovat vzhledem k chirurgickým důsledkům, které ovlivňují výsledek pro pacienta. U dvou z našich šesti pacientů byl na základě nálezu na MRI a klinické anamnézy prospektivně diagnostikován vnitřní impingement. MR artrografie, ačkoli není pro diagnózu vnitřního impingementu nezbytná, zviditelňuje natržení spodiny šlachy infraspinátu. Identifikace této spodopovrchové trhliny by mohla radiologa upozornit na další nálezy, které by diagnózu naznačily s větší jistotou. Je důležité upozornit chirurga na MRI nálezy vnitřního impingementu, aby se při operaci řešila relevantní a vhodná patologie. Neúspěšný výsledek může mít za následek zkrácení kariéry sportovce a snížení kvality života nesportovce.
Budoff a kol. dospěli k závěru, že kissing léze v podobě natržení spodiny rotátorové manžety a posterosuperiorního poškození labra by mohly být pravděpodobně vysvětleny jinými mechanismy než vnitřním impingementem, protože stejnou konstelaci lézí zaznamenali u své obecné populace pacientů. V naší kontrolní populaci jsme tyto nálezy nezaznamenali. Tito výzkumníci to zdůvodnili tím, že rekreačně sportující pacienti běžně nezaujímají polohu s extrémní abdukcí a zevní rotací, a proto je nepravděpodobné, že by u nich docházelo k významným silám vnitřního impingementu. Naši pacienti byli vrcholoví sportovci a symptomy se u nich projevily pravděpodobně proto, že u nich docházelo k působení významných vnitřních impingementových sil. Tirman a kol. zmiňují, že impingement rotátorové manžety na posterosuperiorní glenoidální labrum je příčinou bolesti zadní části ramene u vrhačů. Došli však k závěru, že kromě abnormalit kostní dřeně nejsou nálezy na MRI spolehlivé pro detekci posterosuperiorního glenoidálního impingementu.
Závěrem lze říci, že ačkoli naše studie má malý počet pacientů, což je omezení studie, zjistili jsme, že konstelace nálezů částečných podpovrchových trhlin v zadní části rotátorové manžety spolu s abnormalitami posterosuperiorní labry a posteriorními cystovitými změnami na hlavici humeru je diagnostická pro vnitřní impingement.
.