Mezenterická adenitida

I. Co by měl vědět každý lékař

Bolest v pravém dolním kvadrantu (RLQ) je častou úvodní stížností, jejíž nejčastější příčinou je akutní apendicitida. Mezenterická adenitida, známá také jako mezenterická lymfadenitida, je způsobena zánětem mezenterických lymfatických uzlin a je druhou nejčastější příčinou akutní bolesti břicha v RLQ. Mezenterickou adenitidu lze klasifikovat jako primární nebo sekundární.

Primární mezenterická adenitida je definována jako tři nebo více lymfatických uzlin RLQ o velikosti 5 mm nebo větší s mírným zesílením stěny terminálního ilea <5 mm nebo bez něj. Primární mezenterická adenitida je obvykle samovolně ohraničené onemocnění způsobené viry i bakteriemi. Průměrný věk pacientů s mezenterickou adenitidou je přibližně 25 let s věkovým rozmezím 5-44 let. Klasicky byla většina případů diagnostikována po operaci pro podezření na apendicitidu. V době zobrazovacích metod se přibližně u 2-16 % pacientů s příznaky akutní apendicitidy zjistí mezenterická adenitida.

Sekundární mezenterická adenitida je definována jako lymfadenitida spojená se základním zánětlivým procesem, jako je Crohnova choroba, systémový lupus erythematodes a divertikulitida.

Pokud mají tito pacienti akutní začátek, jsou relativně mladí a nemají znepokojivé příznaky, jako je úbytek hmotnosti, pak může být předpokládaná diagnóza mezenterické adenitidy opodstatněná. Pozorování v nemocnici může být rozumné a pečlivé ambulantní sledování včas odhalí většinu chybných diagnóz.

Starší pacienti, pacienti s více komorbiditami, pacienti se znepokojivými příznaky, jako je úbytek hmotnosti, nebo pacienti se subakutním průběhem mohou mít onemocnění, která napodobují mezenterickou adenitidu, jako je malignita, Crohnova choroba nebo prasklá divertikulitida céka. V těchto případech může být ke stanovení diagnózy nutná operační nebo neoperační biopsie.

II. Potvrzení diagnózy:

Primární mezenterická adenitida se klasicky projevuje horečkou, bolestí břicha RLQ a leukocytózou napodobující akutní apendicitidu. Nedávná studie u dětské populace naznačuje, že není klinicky možné přesně rozlišit mezi mezenterickou adenitidou a akutní apendicitidou. Ke stanovení diagnózy je proto nutné zobrazovací vyšetření. Pokud diagnóza zůstává nejistá, může být k jejímu potvrzení nutná laparoskopická apendektomie někdy s biopsií mezenterických lymfatických uzlin. Primární mezenterická adenitida má různé příčiny, přičemž velký počet případů způsobuje Yersina enterocolitica nebo Yersina pseudotuberculosis. Byly však hlášeny i případy způsobené Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, hemolytickým streptokokem beta, parvovirem B19, HIV a vzácně kryptokokem.

A. Anamnéza Část I: Rozpoznání vzorů:

Typickým pacientem je dospívající nebo mladý dospělý s akutním nástupem bolesti RLQ často s mírným průjmem. Bolest může začínat v horní části břicha nebo v periumbilikální oblasti, ale lokalizuje se v RLQ. Průjem byl hlášen u více než třetiny a horečka u více než poloviny potvrzených případů mezenterické adenitidy způsobené Y. enterocolitica. Údaje o onemocnění způsobeném jinými patogeny jsou nedostatečné. Citlivost na pohmat může být méně lokalizovaná než u apendicitidy. Někteří pacienti mohou mít známky nebo příznaky infekce jinde, jako je faryngitida nebo lymfadenopatie.

B. Anamnéza Část 2: Prevalence:

N/A

C. Část anamnézy 3: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat mezenterickou adenitidu.

Diferenciální diagnóza je akutní bolest břicha, zejména v RLQ kvadrantu. U několika procent pacientů podstupujících apendektomii bude stanovena patologická diagnóza mezenterické adenitidy. U pacientů s průjmem může být toto onemocnění zaměněno s Crohnovou chorobou. Mezi další příčiny bolestivé mezenterické lymfadenopatie patří malignity a, zejména u imunokompromitovaných hostitelů, méně časté infekce, jako je Mycobacterium avium complex. Téměř každé infekční nebo zánětlivé onemocnění břicha může způsobit i toto, včetně akutní divertikulitidy, cholecystitidy, pankreatitidy a perforovaného visku.

D. Fyzikální vyšetřovací nálezy.

Charakteristickým znakem onemocnění je citlivost pravého dolního kvadrantu břicha na pohmat. Může se také vyskytnout nízká horečka, strážlivost, odeznívání a citlivost konečníku. Tím se onemocnění obtížně odlišuje od akutní apendicitidy. Lymfadenopatie na jiném místě při vyšetření může pomoci odlišit toto onemocnění.

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Kompletní krevní obraz a u žen ve fertilním věku s dělohou těhotenský test jsou základními laboratorními vyšetřeními. Mírná leukocytóza je běžná, ale není specifická. U osob s horečkou by měla být odebrána kultivace krve a u osob s průjmem kultivace stolice. U osob, které jsou starší, špatně vypadají, mají více komorbidit nebo atypické projevy, může být přínosné vyšetření chemického profilu, jaterních funkčních testů a možná i amylázy nebo lipázy. Tyto testy jsou užitečnější pro vyloučení alternativních diagnóz a určení závažnosti onemocnění než pro potvrzení diagnózy mezenterické adenitidy.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Pokud je vysoká pravděpodobnost apendicitidy, pak může být rozumný chirurgický zákrok bez jakéhokoli zobrazovacího vyšetření. Pokud je snaha vyhnout se ozařování, pak ultrasonografie může někdy identifikovat zvětšené mezenteriální uzliny a také vyloučit adnexální patologii u žen a v případě identifikace apendicitidu. Počítačová tomografie (CT) snadno zobrazí mezenterické lymfatické uzliny a je užitečná pro vyloučení celé řady onemocnění, která mohou napodobovat mezenterickou adenitidu.

Pokud není apendix dobře zobrazitelný, nelze vyloučit akutní apendicitidu. Včasná chirurgická konzultace je často rozumná. Navíc zobrazovací vyšetření nemůže určit příčinu adenopatie, pokud nejsou nalezeny jiné jasné patologie. Proto i v případě, že je vyloučena akutní apendicitida, je pro vyloučení sekundárních příčin mezenteriální adenitidy rozhodující pečlivé hospitalizační pozorování a ambulantní sledování.

III. Výchozí management.

Primárním cílem je odlišit pacienty s definitivním nebo pravděpodobným chirurgickým břichem od těch, u nichž je rozumnou možností pozorování, empirická léčba nebo biopsie pod CT kontrolou. Pokud to není jasné, je nutná včasná chirurgická konzultace.

A. Okamžitá léčba.

Ačkoli mezenterická adenitida je obvykle mírné, samovolně probíhající onemocnění, počáteční léčba by měla být zaměřena na stabilizaci pacienta a úpravu deplece elektrolytů a dehydratace. V závažných případech lze použít antibiotika s aktivitou proti Yersiniím, která se překrývají s antibiotiky pokrývajícími střevní patogeny, jako jsou cefalosporiny druhé a třetí generace, piperacilin, chinolony a imipenem. Neexistují důkazy podporující léčbu mírných až středně závažných případů enterokolitidy způsobené Yersinií s přidruženou mezenterickou adenitidou. V případech se závažným systémovým onemocněním, bakteriemií a u imunokompromitovaných pacientů je indikována antibiotická léčba. Vzhledem k tomu, že mnoho těchto pacientů může jít na operaci, měla by být provedena všechna předoperační vyšetření, která by mohla být indikována, a pozornost by měla být věnována všem aktivním komorbiditám, které by mohly ovlivnit výsledek. Většina pacientů by měla být držena v režimu NPO (nic do úst), dokud nebude rozhodnuto o operaci.

B. Fyzikální vyšetření Tipy pro vedení léčby.

Pokud nebylo rozhodnuto o převozu na operační sál, pak by měly být příznaky, životní funkce a vyšetření břicha pacienta sledovány každých několik hodin po dobu prvního dne, stejně jako při možném zánětu slepého střeva. Pokud byla diagnóza potvrzena patologicky, měly by být tytéž příznaky sledovány s menší frekvencí.

C. Laboratorní testy pro sledování reakce na léčbu a její úpravy.

Periodické vyšetření krevního obrazu a chemického profilu může být užitečné pro sledování závažnosti onemocnění a monitorování náhrady tekutin.

D. Dlouhodobá léčba.

Mezenterická adenitida je obvykle samovolně probíhající onemocnění bez potřeby dlouhodobé léčby. Pokud však nebude provedena operace, bude nutné pravidelné ambulantní sledování, aby bylo zajištěno úplné zotavení a vyloučena diagnóza sekundární mezenterické adenitidy. Primární mezenterická adenitida má navíc příležitostně recidivující-remitentní průběh. Pokud je pacient nadále nemocný, může být indikováno opětovné vyšetření a případná biopsie všech přetrvávajících zvětšených mezenterických lymfatických uzlin. Vzhledem k tomu, že lymfadenopatie může být přítomna i jinde u mnoha neoplastických a zánětlivých stavů, které zpočátku napodobují mezenterickou adenitidu, mohlo by dobré vyšetření s důrazem na hmatné lymfatické uzliny ušetřit pacienta dalšího rizika biopsie pod CT kontrolou.

E. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby.

Hlavním úskalím léčby je opomenutí konzultace s všeobecným chirurgem na počátku onemocnění. Apendicitida může vést ke zvětšení mezenterických lymfatických uzlin. Pokud klinický dojem nasvědčuje apendicitidě, je nejbezpečnějším postupem časná operace, pokud zobrazovací vyšetření jasně neidentifikuje normální apendix. I tak mohou jiné chirurgické stavy, jako je perforovaná divertikulitida céka, vést k bolestivě zvětšeným mezenterickým lymfatickým uzlinám. V případech, kdy se přistoupí k pozorování, musí být pacient pravidelně sledován, jak je uvedeno výše, aby bylo zajištěno úplné vymizení příznaků. Pokud se toto onemocnění stane subakutním a v nemocnici nebyla stanovena žádná patologická diagnóza, je třeba urychleně pátrat po alternativní diagnóze.

IV. Management při komorbiditách.

Komorbidní stavy do značné míry ovlivní riziko operace a pooperační management. U imunokompromitovaných pacientů je však vyšší pravděpodobnost výskytu oportunních infekcí, které napodobují mezenterickou adenitidu. HIV, lymfom, Mycobacterium avium complex, tuberkulóza, kryptokokóza a dokonce Kaposiho sarkom mohou zpočátku imitovat mezenterickou adenitidu. U těchto onemocnění je pravděpodobnější, že se projeví subakutně a spontánně neodezní. Pokud se zdá, že pacient nemá chirurgickou břišní dutinu, bude mít tato populace často prospěch z biopsie pod zobrazovací kontrolou.

Jak je uvedeno výše, dobré fyzikální vyšetření a pečlivé přezkoumání všech zobrazovacích metod s radiologem určí, zda existují alternativní místa pro biopsii, která mají nižší riziko komplikací. U pacientů s primárním zánětlivým onemocněním, jako je Crohnova choroba nebo systémový lupus, může být příčinou mezenterické adenopatie primární onemocnění. U osob se známým nádorovým onemocněním je maligní adenopatie běžná. V těchto případech může být patrné více dalších míst adenopatie.

A. Renální insuficience.

N/A

B. Jaterní nedostatečnost.

N/A

C. Systolické a diastolické srdeční selhání.

N/A

D. Ischemická choroba srdeční nebo periferní cévní onemocnění.

N/A

E. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy.

N/A

F. Zhoubné onemocnění.

N/A

G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.).

N/A

H. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinální nebo nutriční problémy.

N/A

J. Hematologické nebo koagulační problémy.

N/A

K. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba.

N/A

A. Úvahy o odhlášení během hospitalizace.

Pokud nebyla diagnóza potvrzena chirurgicky, může být nutné provádět sériová vyšetření břicha. Odhlášení by mělo zajistit, aby k němu došlo, stejně jako informace o stavu případné chirurgické konzultace. Tím se sníží možnost přehlédnutí chirurgického břicha.

B. Předpokládaná délka pobytu.

Ačkoli je v moderní době k dispozici málo údajů pro dospělé, většina pacientů s patologicky potvrzenou mezenterickou adenitidou je mladých a zdravých. Pobyt v nemocnici u těch, kteří podstoupí operaci, by měl být přibližně 3-4 dny.

C. Kdy je pacient připraven k propuštění.

Pacienti, kteří podstoupí operaci, jsou připraveni k propuštění, když jejich nutriční příjem splňuje adekvátní denní kalorické požadavky, když pravidelně vyprazdňují flatus a když se mohou bezpečně pohybovat. Navíc by jejich bolest měla být kontrolována perorálními léky.

Kdy a s kým by měla být domluvena následná klinická kontrola?

Pokud pacient podstoupil operaci, pak by následná kontrola měla být s jeho chirurgem do jednoho týdne po propuštění. Pokud pacient nepodstoupil operaci a jeho stav se výrazně zlepšil, pak může být následná kontrola u jeho lékaře primární péče do 1-2 týdnů. Pokud pacient nepodstoupil operaci, ale je propouštěn bez výrazného zlepšení nebo s přetrvávající diagnostickou nejistotou, pak by následná kontrola měla být u chirurga do 1-2 dnů a u lékaře primární péče do jednoho týdne.

Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky?

Není třeba provádět žádná další vyšetření, ale v pokynech k propuštění i v propouštěcím souhrnu by mělo být jasně uvedeno, jaká případná vyšetření (tj. kultivace nebo patologie) ještě nejsou provedena. Pacient a/nebo rodina by měli být informováni o tom, kdo jim poskytne případné zbývající výsledky testů.

Jaké testy by měly být objednány jako ambulantní před návštěvou kliniky nebo v den této návštěvy?

Před následnou návštěvou kliniky nejsou potřeba žádné testy, pokud to nevyplývá z konkrétní klinické situace.

E. Úvahy o umístění.

Úplné zotavení je normou a téměř všichni pacienti by se měli vrátit do svého předchozího bydliště.

F. Prognóza a poradenství pro pacienty.

Úplné uzdravení se očekává u osob s potvrzenou diagnózou i u těch, kteří nepodstoupili operaci, ale mají vysokou pravděpodobnost mezenterické adenitidy. U propuštěných bez jasné diagnózy, kteří mohou mít jinou příčinu bolestivých mezenterických uzlin, je třeba zdůraznit význam včasného a pravidelného sledování.

A. Základní standardy ukazatelů a dokumentace

N/A

VII. Jaké jsou důkazy?

Ian, Aird. „Akutní nespecifická mezenterická lymfadenitida“. British Medical Journal. 1945. s. 680-682. (Jedná se o typický článek z období, kdy se mezenterická adenitida stala uznávanou jednotkou. Článek je popisný a uvádí podrobnosti o anamnéze a vyšetření, které mohou klinikovi umožnit odlišit tuto jednotku od akutní apendicitidy.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. „Mesenteric adenitis: CT diagnostika primárních versus sekundárních příčin, incidence a klinický význam u dětských a dospělých pacientů“. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. s. 853-858. (Většina moderních článků o mezenterické adenitidě je v radiologické literatuře. Tyto studie jsou užitečné, protože u většiny našich pacientů s akutní bolestí břicha a horečkou RLQ se zobrazovací vyšetření provede na pohotovosti dříve, než je požádán o vyšetření hospitalizovaný lékař. Tyto články nám pomáhají pochopit výhody a úskalí těchto zobrazovacích vyšetření a zdůrazňují nutnost promluvit si přímo s radiologem, pokud existuje jakákoli diagnostická nejistota.“

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. „Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children“. European Journal of Pediatric Surgery. 21. svazek. 2011. s. 120-123. (Moderní článek demonstrující obtížnost klinického odlišení akutní apendicitidy a mezenterické adenitidy)

.