Výběr tekutiny
LR je nejčastěji používaný krystaloidní roztok pro resuscitaci popáleninového šoku. V minulosti se používal normální fyziologický roztok (NS), který byl však kritizován především proto, že (1) může snižovat průtok krve ledvinami a rychlost glomerulární filtrace, čímž zvyšuje riziko akutního poškození ledvin, a (2) ve velkých objemech může způsobit hyperchloremickou metabolickou acidózu. Klinické studie NS oproti vyváženým krystaloidním roztokům, jako je LR nebo Plasma-Lyte, u pacientů bez popálenin jsou rozporuplné37 a studie u popálených pacientů neexistují. Protože LR je mírně hypotonický, může zvyšovat obsah vody v mozku a intrakraniální tlak (ICP).38 To může částečně vysvětlovat znepokojivé zjištění zvýšeného ICP v některých popáleninových studiích (viz pozdější diskuse). LR obsahuje racemickou směs izomerů D- a L-laktátu. Ayuste a spoluautoři uvádějí, že resuscitace standardním (tj. racemickým) LR byla spojena s apoptózou plic a jater, které se zabránilo odstraněním D-laktátového izomeru z LR.39 Plasma-Lyte má složení elektrolytů a osmolalitu bližší složení plazmy a obsahuje glukonát a acetát místo laktátu.37 Neexistují však žádné studie, které by srovnávaly Plasma-Lyte s LR u popálených pacientů.
Přestože je krystaloid základem resuscitace popáleninového šoku, diskuse o tom, zda, kdy a kolik koloidů je potřeba, pokračuje. Existuje několik systematických přístupů k používání koloidů, včetně (1) okamžitého (používat koloidy během všech hodin resuscitace popáleného), (2) časného/záchranného (používat koloidy, když se resuscitace stává nadměrnou, obvykle od 8-12 hodin po úrazu) a (3) pozdního (nepoužívat žádné koloidy k resuscitaci během prvních 24 hodin).28,40 V mnoha popáleninových centrech se stále častěji uplatňuje racionální přístup k identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z časného použití koloidů.
Demling a jeho kolegové vyvinuli ovčí model s chronickými lymfatickými píštělemi a popsali dynamiku tvorby edému v popálených a nepopálených tkáních. Měření rychlosti průtoku lymfy (QL) a poměru lymfatických a plazmatických proteinů (CL/CP) odhalilo, že schopnost mikrovaskulatury zadržovat plazmatické proteiny se začala obnovovat mezi 8. a 12. hodinou po popálení v nepopálené, ale nikoliv v popálené tkáni.41 To poskytuje důkaz, že roztok obsahující koloidy může být účinnější než krystaloidní roztok přibližně od 8-12 hodin po popálení.
V prospektivní randomizované studii porovnávali O’Mara a kolegové resuscitaci čerstvou zmraženou plazmou (FFP) a resuscitaci krystaloidy.42 V této studii dostávala skupina s FFP směs 75 ml/kg FFP (titrovanou k udržení UO 0,5-1,0 ml/kg za hodinu) plus 2000 ml LR (83 ml/h), zatímco skupina s krystaloidy dostávala LR podle vzorce Parkland (titrovanou k udržení UO 0,5-1,0 ml/kg za hodinu). Krystaloidní skupina potřebovala výrazně více tekutin než skupina s FFP (260 vs. 140 ml/kg). Resuscitace pomocí FFP byla spojena s nižším vrcholem nitrobřišního tlaku (16 vs. 32 mm Hg). U krystaloidní skupiny navíc došlo ke zvýšení kreatininu, dusíku močoviny v krvi (BUN) a vrcholového tlaku v dýchacích cestách, zatímco u skupiny s FFP došlo pouze ke zvýšení vrcholového tlaku v dýchacích cestách.
Tato a podobné studie naznačují, že zejména u pacientů s rizikem komplikací, jako je abdominální kompartment syndrom (ACS) – např. u pacientů s rozsáhlými popáleninami, u nichž se v prvních hodinách resuscitace rychle zvyšuje rychlost infuze – je časné použití koloidů vhodné. V souladu s touto myšlenkou zahrnuje přístup uplatňovaný v popáleninovém centru Univerzity v Utahu použití „albuminové záchrany“, když se poměr infundované tekutiny k UO zvýší nad očekávané hodnoty.40,43
Pětiprocentní albumin v NS je dnes nejčastěji používaným koloidem pro resuscitaci popálených. V předchozí éře, kdy albumin nebyl běžně dostupný a screening dárců byl rudimentární, byla infuze plazmy spojena s vysokým rizikem přenosu hepatitidy. Dnešní dostupnost bezpečné FFP by nás měla přimět k otázce, zda FFP nabízí výhody oproti albuminu nebo LR. Pati a kol. zjistili, že FFP nebo Kcentra (koncentrát faktoru) mohou být lepší než albumin při ochraně před zvýšením endoteliální permeability vyvolané vaskulárním endoteliálním růstovým faktorem-A (VEGF-A) nebo traumatem/krvácením.44 Také na modelech hemoragického šoku Peng a kol. pozorovali, že FFP ve srovnání s LR snižuje plicní vylučování syndekanu-1 z endotelu, snižuje endoteliální permeabilitu a snižuje infiltraci neutrofily.45 Tato zjištění u hemoragického šoku naznačují, že je třeba více pracovat na mikrovaskulárních účincích FFP při resuscitaci popálenin.
V porovnání s albuminem a FFP je v současné době menší nadšení pro použití roztoků hetaškrobu, jako je 6% hydroxyethylškrob (HES), pro resuscitaci popáleninového šoku. Vlachou a kol. ve Velké Británii resuscitovali 26 dospělých osob Hartmannovým roztokem nebo kombinací dvou třetin Hartmannova roztoku a jedné třetiny HES. Zjistili, že skupina s HES dostala méně tekutin (263 ml vs. 307 ml/kg).46 Na druhé straně švýcarská studie u 48 pacientů srovnávala LR vs. 6% HES po dobu prvních 72 hodin po popálení. Nezjistili žádný rozdíl v objemové potřebě, funkci ledvin, syndromu akutní respirační tísně (ARDS), délce pobytu ani úmrtnosti.47 Cochraneův přehled dospěl k závěru, že roztoky HES zvyšují riziko akutního poškození ledvin a potřebu náhradní léčby ledvin.48 V důsledku těchto a dalších studií Evropská agentura pro léčivé přípravky v roce 2013 uvedla, že HES by se neměl používat u kriticky nemocných, septických pacientů nebo pacientů s popáleninami.49
Dalším přístupem ke snížení infundovaného objemu při resuscitaci popálených je použití hypertonického fyziologického roztoku. Zatímco Shires, Baxter a kolegové prosazovali rychlou korekci extracelulárního deficitu sodíku velkými objemy LR pomocí Parklandova vzorce, Monafo tvrdil, že hypertonický laktátový roztok podávaný intravenózně a perorálně může stejně snadno korigovat deficit sodíku a zároveň se vyhnout podávání nadměrných objemů. Jeho tekutina obsahovala 300 mEq/l sodíku, 200 mEq/l laktátu a 100 mEq/l chloridu.50 Několik popáleninových center při resuscitaci rutinně používalo hypertonický fyziologický roztok. Například Warden ve svatyni v Cincinnati používal prvních 8 hodin po popálení LR plus 50 mEq hydrogenuhličitanu sodného na litr, což vede k mírně hypertonickému roztoku.51
Během resuscitace tekutin pomocí hypertonických roztoků se deficit objemu extracelulární tekutiny částečně koriguje pomocí toku vody z intracelulárního do extracelulárního prostoru v reakci na zvýšenou koncentraci extracelulárního sodíku.32 Během hypertonické resuscitace je třeba sledovat hladinu sodíku v séru, protože hladina vyšší než 160 mEq/L je spojena s nežádoucími účinky na ledviny a mozek.52
Huang a kolegové popsali studii, ve které byla první kohorta pacientů léčena LR, další kohorta hypertonickým roztokem (290 mEq/L) a třetí kohorta byla léčena LR. U pacientů léčených hypertonickým roztokem se čtyřikrát zvýšilo riziko selhání ledvin a dvakrát se zvýšila úmrtnost.53 Tato zkušenost utlumila nadšení pro hypertonický roztok. Nicméně Oda a kol. podali zprávu o prospektivní studii popálených pacientů resuscitovaných buď hypertonickým laktátovým roztokem (HLS), nebo LR. Koncentrace sodíku klesala z 300 na 150 mEq/l s každým dalším podaným litrem nebo dvěma. Pacienti, kteří dostávali HLS, měli nižší výskyt nitrobřišní hypertenze a dostávali méně tekutin (3,1 vs. 5,2 ml/kg na TBSA).54 Hypertonická resuscitace fyziologickým roztokem tedy může mít význam u pacientů, kteří jsou obzvláště citliví na objem nebo u nichž hrozí riziko nadměrné resuscitace.52
Jiný přístup k hypertonické léčbě u popáleninového šoku spočívá v použití mnohem koncentrovanější tekutiny, hypertonického fyziologického roztoku dextranu (HSD), který se skládá ze 7,5 % fyziologického roztoku a 6 % dextranu-70 a jehož koncentrace sodíku je 1280 mEq/l. V případě popáleninového šoku je třeba použít mnohem koncentrovanější tekutinu. Elgjo a jeho kolegové na modelu ovcí prokázali, že 4 ml/kg HSD podané 1 hodinu po popálení rychle obnovily CO a snížily časnou, ale ne pozdní potřebu tekutin.55 V následné studii tato skupina prokázala, že účinek HSD šetřící tekutiny lze udržet až 48 hodin použitím druhé dávky podané, když čistá akumulace tekutin dosáhne 20 ml/kg.56 Klinické studie použití HSD při resuscitaci popáleninového šoku nemáme k dispozici.
.