Léčba glukokortikoidy při zátěži a nemoci
Brzy po zavedení léčby glukokortikoidy u revmatických onemocnění v roce 1949 se objevily 2 kazuistiky popisující perioperační hypotenzní krizi a úmrtí v souvislosti s předpokládanou iatrogenní AI. V roce 1952 Fraser et al popsali pacienta s revmatoidní artritidou, u něhož došlo k rozvoji oběhového šoku v důsledku předoperačního vysazení glukokortikoidní terapie.3 O rok později byla podobná kazuistika uzavřena seznamem doporučení pro perioperační krytí glukokortikoidy (intramuskulární kortizon 100 mg denně plus injekce ACTH).4
Od té doby byla navržena řada různých schémat doplňkové glukokortikoidní terapie. Ty lze obecně rozdělit do dvou skupin. Některé byly založeny na empirickém základě, často s použitím vysokých dávek glukokortikoidů (např. hydrokortizon 200 mg denně nebo více u velkých chirurgických zákroků),13,23,31 zatímco jiné byly založeny na odhadované míře produkce kortizolu pro různé úrovně stresu.5-7,19,32 Kehlet19 dospěl k závěru, že na základě dostupných údajů33-36 je rozumný odhad sekrece kortizolu během 24 hodin po velkém chirurgickém zákroku 75-150 mg. U velkých operací byla doporučena dávka hydrokortizonu 100 mg/den; u menších operací bylo doporučeno podat 25 mg hydrokortizonu s úvodem do anestezie a obvyklou dávku glukokortikoidu po operaci.
O dvacet let později Salem et al5 přezkoumali údaje o sekreci kortizolu během operace a po stimulaci exogenním ACTH a publikovali doporučení pro perioperační pokrytí glukokortikoidy při menších, středně těžkých a velkých chirurgických výkonech. Inder a Hunt32 navrhli redukční schéma pro pacienty se sekundární AI podstupující operaci hypofýzy: to zahrnovalo intravenózní podávání hydrokortizonu v dávce 50 mg po 8 hodinách v den operace, 25 mg po 8 hodinách první pooperační den a návrat k udržovacím dávkám ve 2.-3. dni. Následné přehledy6,7 se rovněž shodly na opodstatněnosti suplementace glukokortikoidy, která odráží složitost a délku trvání zákroků.
U pacientů s AI, kteří jsou před zákrokem nalačno, musí léčba glukokortikoidy pokračovat, v případě potřeby parenterální cestou. Nedávná kazuistika upozornila na nepříznivé důsledky vynechání perorální léčby steroidy u pacienta, který před chirurgickým zákrokem držel hladovku. U pacienta se rozvinula hypotenze a akutní selhání ledvin.37 Ačkoli je dobře známo, že pacienti s AI vyžadují perioperační doplňkovou léčbu glukokortikoidy, může dojít k závažnému opomenutí v důsledku nedostatečných nebo nejasných pokynů ošetřujícího týmu.37 Proto je důležité jasně zdokumentovat a zavést vhodný plán perioperační léčby glukokortikoidy.
Závěry studií zkoumajících normální kortizolovou odpověď na operaci8,17,18 podporují koncept, že u pacientů s AI není v nekomplikovaných chirurgických případech nutné zvýšené pokrytí glukokortikoidy po dobu delší než 3 dny. Mezi potenciální nežádoucí účinky dlouhodobého nebo nadměrného užívání steroidů patří hyperglykémie, zhoršené hojení ran a zvýšená náchylnost k infekcím způsobená imunosupresí.5,8
Doporučení týkající se pokrytí glukokortikoidy během nechirurgických onemocnění jsou z velké části založena na konsenzu odborníků. Pacientům se tradičně doporučuje zdvojnásobit nebo ztrojnásobit denní dávku glukokortikoidů během horečnatého onemocnění až do uzdravení.20,21,27,38 Glukokortikoidy by měly být podávány parenterálně, nejlépe intravenózně, v případě zvracení nebo průjmu.20 U pacientů s kritickým onemocněním, jako je septický šok, doporučili Coursin a Wood7 50-100 mg hydrokortizonu každých 6-8 hodin nebo 0,18 mg/kg/hod jako kontinuální intravenózní infuzi spolu s fludrokortizonem 0,05 mg denně. Současné důkazy nepodporují použití hydrokortizonu v dávkách vyšších než 200 mg/den8. Arafah uvádí, že po intravenózních bolusech hydrokortizonu 50 mg podávaných 6 hodin denně byly maximální plazmatické hladiny kortizolu vyšší než 100 μg/dl (2760 nmol/l) a nadir hladiny zůstávaly zvýšené na 40-50 μg/dl (1100-1380 nmol/l).8 Keh a spol.39 prokázali, že během kontinuální infuze hydrokortizonu (10 mg/hod) byly plazmatické hladiny celkového kortizolu vyšší než 3000 nmol/l – tedy výrazně vyšší než hladiny uváděné u pacientů se septickým šokem (průměr 880 nmol/l; SEM 79 nmol/l).40 Jiná studie zjistila, že u pacientů na jednotce intenzivní péče s těžkou sepsí nebo septickým šokem se většina hladin kortizolu pohybovala mezi 552 a 1242 nmol/l.41 I když je zřejmé, že dávka glukokortikoidů by neměla překročit 200 mg/den,8 optimální dávka pro zvládnutí septického šoku u pacientů s AI nebyla v kontrolovaných klinických studiích hodnocena. Suplementace mineralokortikoidů fludrokortizonem není nutná u pacientů se sekundární AI nebo u pacientů s primární AI, kteří dostávají více než 50 mg hydrokortizonu denně, vzhledem k jeho silné mineralokortikoidní aktivitě při vysokých dávkách.8
Doporučení pro doplňkovou léčbu glukokortikoidy během chirurgického zákroku nebo léčebného onemocnění jsou uvedena v rámečku 3. Tato doporučení vycházejí z extrapolace toho, co představuje normální reakci kortizolu na stres5,19,33-36 , a z názorů odborníků.5-8,20,21,27,32,38 Po podání intermitentních exogenních glukokortikoidů dochází k přechodnému zvýšení plazmatického kortizolu, které přesahuje vazebnou kapacitu CBG,42 což vede k rychlé clearance kortizolu. Proto lze tvrdit, že porovnávání celkové potřebné dávky exogenního glukokortikoidu s rychlostí endogenní sekrece kortizolu během stresu není platné. Na základě klinických zkušeností a přehledu literatury je však bezpečné léčit pacienty dávkami podobnými těm, které odrážejí normální fyziologickou odpověď na stres. Doporučení uvedená v rámečku 3 řeší potřebu zvýšené suplementace glukokortikoidů u pacientů s AI během lékařského a chirurgického stresu, aniž by pacienti byli vystaveni nadměrnému nebo dlouhodobému podávání steroidů.
V průběhu závažného onemocnění nebo operace mohou nastat situace, kdy se zdá, že pacienti „nereagují“ na doporučenou léčbu suplementací glukokortikoidů. Je důležité identifikovat a léčit jiné příčiny klinického zhoršení, jako je sepse nebo hypovolémie.6 Pokud se objeví důkaz o novém stresoru nebo komplikaci, mělo by pokračování suplementace glukokortikoidy odpovídat reakci na stres.5
U pacientů léčených glukokortikoidy, u nichž je podezření na iatrogenní AI, někteří autoři obhajují použití krátkého testu ACTH 1-24 (Synacthen) předoperačně ke stanovení skutečné potřeby zvýšené suplementace glukokortikoidy,5 zatímco jiní dodržují praxi empirického univerzálního pokrytí podávaného všem pacientům.22 Poskytování univerzálního krytí je schůdnější než provádění předoperačních stimulačních testů u všech takových pacientů.22 Pacienti, kteří dostávají lokální (inhalační, intranazální nebo transdermální) glukokortikoidy, mají nízké riziko suprese HPA a někteří autoři u těchto pacientů během lehčích až středně těžkých onemocnění, pokud je jejich klinický průběh nekomplikovaný, doporučují žádné další krytí steroidy.6 Byla však popsána suprese nadledvinek způsobená lokálními glukokortikoidy43 a u každého pacienta, který dostával glukokortikoidy déle než 3 týdny jakoukoli cestou, lze argumentovat pro poskytnutí steroidního krytí. Suplementace těchto pacientů, kteří mohou být ohroženi supresí HPA, eliminuje riziko adrenální krize. Kromě toho krátké cykly (< 48 hodin) zvýšené léčby glukokortikoidy zřídka způsobují významné komplikace.22
Předchozí studie ukázaly, že hladiny kortizolu a ACTH se během normálního těhotenství zvyšují, zejména ve druhém a třetím trimestru.44 Některé autority doporučují v posledním trimestru těhotenství u žen s AI zvýšit substituční dávky glukokortikoidů o 50 %.20 Zda je to vhodné, může záviset na obvyklé léčebné dávce pacientky, protože bylo prokázáno, že u žen léčených 20-30 mg hydrokortizonu denně je zvýšení dávky nutné jen zřídka.27,45Podávání steroidů během porodu20,27 je uvedeno v rámečku 3.