Léčba hyperosmolárního hyperglykemického syndromu

Léčba

LÉČIVÉ LÁTKY

Pacienti s hyperosmolaritou, kteří mají při přijetí do nemocnice přiměřený výdej moči a krevní tlak, se mohou stát oligurickými a hypotenzními poté, co inzulin sníží hladinu glukózy (a osmolaritu) na 250 až 350 mg na dL (13.9 až 19,4 mmol/l), pokud nejsou současně nahrazeny celkové ztráty tělesných tekutin. Po odeznění glukosurické osmotické zátěže klesá výdej moči na oligurickou úroveň, dokud se neobnoví celkový tělesný vodní a intravaskulární objem. Tito pacienti trpí „latentním šokem z dehydratace“.9 Tento stav se může stát zjevným při rychlé korekci hyperglykémie inzulinem bez adekvátního doplnění volné vody.

U pacientů s nekontrolovaným diabetem se ztráty tekutin pohybují od 100 do 200 ml na kg. U pacientů s hyperosmolární hyperglykémií je průměrná ztráta tekutin přibližně 9 l.8

Výpočet efektivní osmolarity může sloužit jako vodítko při určování typu náhrady tekutin, kterou je třeba použít.4,10 Normální osmolarita séra je 290 ± 5 mOsm na L. Hrubou aproximaci naměřené hodnoty lze získat následujícím způsobem:

V této rovnici je Na+ hladina sodíku v séru, K+ hladina draslíku v séru a BUN hladina dusíku močoviny v krvi. V některých výpočtech se sérová hladina draslíku vynechává.

Protože močovina volně difunduje přes buněčné membrány, přispívá k „efektivní“ sérové osmolaritě pro intracelulární prostor jen málo. Právě efektivní osmolarita je rozhodující pro patogenezi hyperosmolárního stavu a stanovení osmotického obsahu náhradních roztoků.

Je třeba rozlišovat mezi osmolaritou, což je koncentrace osmolárního roztoku, a tonicitou, což je osmotický tlak roztoku. Tonicita vhodněji odráží to, co se označuje jako efektivní osmolarita11 (tabulka 1).4 Počáteční předpis tekutin u pacientů s nekontrolovaným diabetem by měl být izotonický, dokud není známa efektivní osmolarita.

Pokud efektivní osmolarita přesáhne 320 mOsm na l, existuje významná hyperosmolarita a podle této hodnoty se řídí tonicita použitého náhradního roztoku.4,10 Nad efektivní osmolaritou 320 mOsm na L lze použít hypotonické krystaloidy; pod touto hodnotou se dává přednost izotonickým roztokům elektrolytů.

Objem a rychlost náhrady tekutin se řídí funkcí ledvin a srdce a také známkami hypovolémie. Obvykle je objem náhrady 1 500 ml v první hodině (15 až 30 ml na kg za hodinu), 1 000 ml ve druhé a případně třetí hodině a 500 až 750 ml ve čtvrté hodině a případně i později. Pro lékaře je klíčem k řízení tekutin pečlivé sledování a průběžná úprava reakce.

Výměna objemu je rozhodující pro určení přežití a pro úpravu hyperglykemické hyperosmolarity. Jedna studie12 pacientů s diabetickou ketoacidózou dokumentovala, že samotná hydratace (bez jakéhokoli podávání inzulinu) snížila hyperglykémii, hyperosmolaritu, acidózu a hladinu inzulinového kontraregulačního hormonu. Obecně se však podává také inzulin.

Pokyny pro náhradu tekutin u hyperglykemické hyperosmolarity jsou uvedeny v tabulce 2.4 Klinický úsudek může diktovat modifikaci těchto doporučení.

Na počátku léčby slouží pokles plazmatické hladiny glukózy jako ukazatel adekvátnosti rehydratace a obnovení renální perfuze. Pokud hladina plazmatické glukózy neklesne o 75 až 100 mg na dL (4,2 až 5,6 mmol na l) za hodinu, znamená to obvykle buď neadekvátní podávání objemu, nebo poruchu funkce ledvin, nikoliv inzulinovou rezistenci.4

Lékař musí být opatrný v případě nekontrolovaného diabetu u pacientů se selháním ledvin. Tito pacienti mohou vykazovat výraznou hyperglykémii a zvýšené hladiny BUN a kreatininu. Pokud není rozpoznáno selhání ledvin a je zahájena rychlá náhrada tekutin, pravděpodobným důsledkem je městnavé srdeční selhání a plicní edém.

U pacientů s hyperglykémií a selháním ledvin může být nezbytné pouze podání inzulínu. Inzulin snižuje zvýšenou hladinu draslíku v séru. Při poklesu hladiny glukózy se voda uvolněná z osmotického sevření přesune z extracelulární tekutiny do intracelulárního prostoru (nitrobuněčné tekutiny), čímž se sníží projevy oběhového přetížení.

Náhlá ztráta diabetické kontroly v přítomnosti selhání ledvin může způsobit plicní edém a život ohrožující hyperkalémii. Oba tyto stavy lze zvrátit samotným inzulinem.4

Elektrolyty

Deficit elektrolytů u pacientů s nekontrolovaným diabetem se pohybuje v následujícím rozmezí: sodík 7 až 13 mEq na kg, chloridy 3 až 7 mEq na kg, draslík 5 až 15 mEq na kg, fosfáty (jako fosfor) 70 až 140 mmol, vápník 50 až 100 mEq a hořčík 50 až 100 mEq.4,13

Chloridy. Různé fyziologické multielektrolytové roztoky (např. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, laktovaný Ringerův roztok) se používají přednostně před normálním fyziologickým roztokem2,4 , aby se zabránilo vzniku hyperchlorémie, která je běžná, pokud se při léčbě ketoacidózy podává chlorid v ekvivalentním množství se sodíkem.14-16 Tyto roztoky také korigují „maskovanou“ hyperchloremickou acidózu, která se někdy vyskytuje u pacientů s diabetickou ketoacidózou.14-16

Sodík. Ke ztrátám sodíku dochází v důsledku osmotické diurézy a absence inzulinu, který je nezbytný pro distální tubulární reabsorpci sodíku. Protože ztráty sodíku jsou proporcionálně menší než ztráty vody, může dojít k hypernatrémii. Při nepřítomnosti inzulinu je glukóza z velké části omezena na kompartment extracelulární tekutiny. Osmotické působení glukózy způsobuje odtok vody z nitrobuněčné tekutiny do extracelulárního kompartmentu s následným zředěním extracelulárního sodíku.

Jedna skupina výzkumníků17 prokázala, že naměřená koncentrace sodíku v séru v přítomnosti hyperglykémie může být korigována přidáním 2,5 % sodíku v séru.4 mmol/l k naměřené koncentraci sodíku v séru za každých 100 mg/l (5,6 mmol/l), o které hladina glukózy v plazmě překročí normální hodnotu 100 mg/l.

Draslík. Celková deplece draslíku v těle je pravidlem u nekontrolovaného diabetu a souvisejících chronických katabolických stavů (např. hladovění, chronický špatně kontrolovaný diabetes), ačkoli přítomná koncentrace draslíku v séru může být normální nebo vysoká.18,19

Stejně jako u fosfátů a hořčíku je stupeň celkové deplece draslíku v těle často nerozpoznán nebo podhodnocen (kvůli původně zvýšeným sérovým koncentracím), dokud není provedena korekce základního katabolického stavu. V této době, kdy se draslík vlivem inzulínu a obnovené syntézy bílkovin vrací na své intracelulární místo (spolu s hořčíkem a fosfátem), může být nedostatek chemicky a příležitostně i klinicky zjevný, pokud nejsou v počátečních fázích léčby podávány doplňky.

Doporučení pro podávání draslíku u dospělých jsou uvedena v tabulce 2.4 Náhrada draslíku by měla být zahájena v první hodině léčby, pokud je výdej moči dostatečný, elektrokardiogram (EKG) nevykazuje známky hyperkalémie a hladina draslíku v séru je nižší než 5 mEq na l (5 mmol na l). Použití octanu draselného, fosforečnanu draselného nebo jejich směsi zamezuje podávání nadbytečného množství chloridů.2,4

Cílem substituce draslíku je udržení normokalémie. Celkový tělesný deficit draslíku nelze a ani by se neměl nahrazovat akutně. Úplná korekce hladiny draslíku vyžaduje dny až týdny stabilního anabolismu.

I v případě renální insuficience může být časná náhrada draslíku indikována, protože s výjimkou ztrát močí dochází u léčeného pacienta ke všem ostatním faktorům, které snižují hladinu draslíku v séru. Opatrnosti je třeba u pacientů s diabetickou nefropatií, kteří mohou mít renální tubulární acidózu spojenou s hyperaldosteronismem a hyporeninémií (a následnou hyperkalémií).

Po podání inzulínu se draslík přesouvá intracelulárně buď v důsledku inzulínové stimulace sodíko-draselné adenosintrifosfatázy, nebo inzulínem indukované syntézy fosfátových esterů intracelulárně. Tyto anionty přitahují draslík do buněk.19 Chlorid je převážně extracelulární aniont. Aby se tedy nahradily intracelulární ztráty, měl by se draslík podávat s aniontem, který se distribuuje v intracelulární tekutině (tj. fosfát místo chloridu).

Fosfát. Přínosy a rizika replece fosfátů u pacientů s nekontrolovaným diabetem byly zkoumány především u pacientů s akutní diabetickou ketoacidózou.18,20,21 U pacientů, kterým nebyl podáván suplementární fosfát, se průměrná nadir koncentrace fosfátu pohybovala pouze v mírně hypofosfatemickém rozmezí.22 Předpokládá se23 , že pokud diabetická dekompenzace probíhá po dobu několika dnů nebo týdnů ve spojení s prodlouženou osmotickou diurézou (jak je typické pro hyperglykemické hyperosmolární stavy), jsou celkové tělesné zásoby vyčerpány s větší pravděpodobností než v případě akutního onemocnění (tj, s trváním v řádu hodin až několika dnů), jako je diabetická ketoacidóza.

Chronické katabolické stavy, včetně hyperosmolárního diabetu, jsou pravděpodobně spojeny se závažnějším vyčerpáním celkového množství fosfátů v těle a jeho demaskováním během léčby, jak bylo původně zaznamenáno u refeeding syndromu.24 To není překvapivé, protože fosfát je převládajícím intracelulárním aniontem.

Ačkoli náhrada fosfátu má fyziologický smysl, žádné kontrolované údaje neprokazují, že by změnila výsledek léčby nebo přispěla k přežití u pacientů s nekontrolovaným diabetem, pokud není patrné závažné snížení sérové hladiny fosfátu (tj. na méně než 1,0 až 1,5 mEq na l ). Jediným rizikem podávání fosfátů je občasný rozvoj hypokalcemické tetanie popsané u diabetické ketoacidózy,22 ale tento stav se při suplementaci hořčíku nevyskytuje.4

Hořčík. Až 40 % ambulantních pacientů s diabetem a 90 % pacientů s nekontrolovaným diabetem je po 12 hodinách léčby hypomagnezemických.18 Projevy dříve připisované hypokalémii a hypofosfatemii mohou být rovněž způsobeny hypomagnezemií. Mezi tyto projevy patří změny EKG, arytmie, svalová slabost, křeče, stupor, zmatenost a agitovanost.25

Stejně jako v případě sérové hladiny draslíku je sérová koncentrace hořčíku nespolehlivým markerem celkových tělesných zásob tohoto převážně intracelulárního kationtu. Mnoho pacientů má při prezentaci zvýšenou hladinu hořčíku v séru a hypomagnezémie se může projevit až po několika hodinách. Hladiny hořčíku v séru a tělesné zásoby jsou u hyperosmolárního hyperglykemického syndromu souběžné s hladinami draslíku a zrcadlí je. Pokud tomu nebrání selhání ledvin při hypermagnezémii, je rutinní podávání hořčíku pacientům s nekontrolovaným diabetem bezpečné a fyziologicky vhodné.

VITAMINY

Protože mnoho pacientů s diabetem a hyperosmolárním hyperglykemickým syndromem splňuje kritéria katabolické podvýživy, jsou ohroženi rozvojem refeeding syndromu.26 Proto je rozumné podávat doplněk vitaminu B-komplexu, zejména thiamin.4,20

.