Kryoablace fibrilace síní: A užitečná technika mimo paroxyzmální formy arytmie? | Revista Española de Cardiología

Fibrilace síní (FS) je nejčastější trvalou tachyarytmií, která se vyskytuje u 1 až 2 % celkové populace. Izolace plicních žil (PVI) je základem ablace AF.1 Ačkoli je tento postup účinný v prevenci recidivy arytmie u pacientů s paroxyzmální AF, pokud je prováděn samostatně, má pouze omezenou úspěšnost u perzistentní AF.1,2 Počáteční údaje naznačovaly, že recidivu arytmie lze snížit další liniovou ablací nebo komplexní frakcionovanou ablací síňového elektrogramu. Přínos další ablace nad rámec PVI však nebyl potvrzen nedávnými výsledky metaanalýz3 a randomizovaných kontrolovaných studií,4 které zdůrazňují význam trvalé PVI, a to i u perzistentní AF.

V posledních několika letech se kryobalónová ablace stala životaschopnou alternativní metodou k radiofrekvenční (RF) ablaci a ukázala se být přinejmenším stejně účinná jako PVI u pacientů s paroxyzmální AF. Nedávné výsledky studie FIRE & ICE definitivně vyřešily diskusi v této oblasti.5 Navíc díky relativní jednoduchosti, rychlejší křivce učení -a možná ještě důležitější – pozoruhodné reprodukovatelnosti6 tohoto postupu byly široce přijaty do klinické praxe.6

Na druhé straně zůstává intervenční léčba perzistující AF výzvou: tento přístup nebyl standardizován ani zdokonalen a je zde prostor pro inovace. V tomto prostředí je zajímavá otázka možné role kryoablace.

KLINICKÉ DŮKAZY

Přestože se zvyšuje zájem o účinnost ablace AF u pacientů s perzistující AF, údaje o sledování po použití nového 28mm kryobalónkového katétru druhé generace (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN) jsou stále omezené. Dosavadní výsledky po kryobalónové ablaci u perzistující AF byly hodnoceny nepřímo na základě metaanalýz, nerandomizovaných srovnání7 a observačních studií.8-10

Ciconte a spol.9 uvedli, že 60 % pacientů s perzistující AF bylo po léčbě novým kryobalónkovým katétrem bez síňové tachyarytmie. Délka trvání perzistující AF, která byla nezávislým prediktorem recidivy arytmie během sledování, poskytuje jasnou podporu pro ablaci v časnějších stadiích onemocnění.

V retrospektivní studii 48 pacientů s perzistující AF byla jednoroční klinická úspěšnost 69 %.10

Další jednoramenná studie hodnotila účinnost kryoablace druhé generace ve skupině 100 pacientů s perzistující AF jako indexový zákrok (průměrná doba trvání 5,5 ± 3,7 měsíce).8 Po průměrné době sledování 10,6 ± 6,3 měsíce nedošlo u 67 % pacientů po 3měsíčním prázdném období k recidivě síňové tachyarytmie. Jediným významným nezávislým prediktorem recidivy byl výskyt síňové tachyarytmie během období blanku.

Jednocentrová, neperspektivní, nerandomizovaná studie rovněž hodnotila RF ve srovnání s kryoablací pouze u pacientů s perzistentní AF.7 V této studii byly hodnoceny procedurální výsledky RF ablace (pomocí ablačního katétru s kontaktní silou) ve srovnání s kryoablací (pomocí 28mm kryobalónku druhé generace) na souboru 100 pacientů s farmakorefrakterní perzistentní AF (průměrná doba trvání AF byla 7,2, resp. 7,6 měsíce ve skupině s RF ablací a kryoablací). Doba procedury i fluoroskopie byla významně kratší ve skupině kryoablace, ale míra pacientů bez síňových arytmií byla po 12 měsících sledování mezi oběma skupinami podobná (60 % ve skupině kryoablace vs 56 % ve skupině RF ablace, P = .71). Při multivariační analýze bylo opět zjištěno, že jedinými nezávislými prediktory selhání jsou délka trvání perzistentní AF a recidivy během slepého období.

Nakonec, prospektivní, multicentrická, nerandomizovaná studie srovnávala výsledky po jediném ablačním zákroku s použitím kryobalónové ablace první generace pouze pro PVI vs. otevřená ablace RF pomocí postupného přístupu v kohortě pacientů s perzistentní AF, kteří byli srovnáváni podle propensity.11 Výsledky, které ukázaly přibližně 55% osvobození od síňových arytmií během průměrné doby sledování 15,6 ± 11,5 měsíce po jediné ablaci, a to jak kryobalónkem, tak RF, byly podobné dostupným údajům. Za zmínku stojí několik zjištění:

• –

  Za prvé, klinické výsledky byly v obou léčebných ramenech podobné, i když skupina s RF podstoupila další a rozsáhlejší ablaci nad rámec PVI.

• –

  Za druhé, míra komplikací byla u obou technik podobná.

• –

  Zatřetí, délka procedury byla kratší u kryoablace.

Stále panuje nejistota ohledně patofyziologie a optimální strategie ablace perzistentní AF, a proto základem této léčby zůstává dosažení trvalé PVI.4 K dosažení tohoto cíle se kryoablace jeví jako platný alternativní terapeutický přístup k RF. Provedení další ablace nad PVI je spojeno s delší dobou procedury.4 Protože přístup k RF ablaci nebyl standardizován (u většiny pacientů v rameni s RF vznikly další léze), není jasné, zda jsou výsledky způsobeny zdrojem energie nebo ablační strategií. Navíc se nezdá, že by u pacientů s perzistentní AF byly střednědobé výsledky významně zlepšeny dodatečnými biatriálními lézemi nad rámec PVI.4

SHOOTING AT THE RIGHT TARGET?

Důvody absence zvýšeného přínosu dodatečné ablace je třeba ještě objasnit. Jednou z možností je iatrogenní potenciál substrátového přístupu s rozsáhlejší ablací, který může podporovat vznik nových oblastí arytmogeneze v důsledku neúplně ablované tkáně nebo neúplných linií blokády vedení. Další možností je, že vinná oblast není rutinně identifikována a ani komplexní frakcionované síňové elektrogramy, ani lineární léze nejsou optimálními doplňkovými cíli pro ablaci.12 V této hypotéze zůstává potřeba přesně určit oko bouře (zacílením na rotory nebo ganglia),13 případně pomocí novějších mapovacích algoritmů. Dostupné údaje rovněž podporují roli trvání AF, a tedy elektrické remodelace AF (AF plodí AF), protože pouze trvání AF bylo nezávislým prediktorem recidivy arytmie ve srovnání skóre propensity,11 jak již dříve uvedli Tilz et al.2

Několik probíhajících studií pomůže objasnit bezpečnost a účinnost kryoablace u pacientů s perzistentní AF. Studie Cryoballoon Ablation for Early Persistent Atrial Fibrillation (Cryo4 Persistent AF – NCT02213731) je evropská multicentrická, prospektivní, jednoramenná pilotní studie, jejímž cílem je zhodnotit úspěšnost PVI pouze pomocí kryoablace po 1 roce u pacientů s perzistentní AF s méně než 12měsíční historií. Tato studie je stále ve fázi náboru a první výsledky se očekávají koncem roku 2017. Dalším cílem bude porovnat výsledky v randomizované studii mezi postupným RF přístupem a PVI kryoablací u homogenní skupiny pacientů s perzistující AF. Výsledky této rozsáhlé randomizované studie jsou netrpělivě očekávány.

STRENGTHS AND LIMITATIONS

U pacientů s perzistentní AF jsou i nejvyšší maximální průměry PV (mezi 20 mm a 23 mm) podstatně nižší než kritická hodnota 28 mm (maximální průměr kryobalonu používaný v běžné klinické praxi).14 Vzhledem k tomuto nesouladu mezi průměry balónku a PV je při umístění tohoto zařízení proti antru PV jeho chladicí část v kontaktu jak s antrem PV, tak s přilehlou tkání síní, což se zdá být důležitým přínosem tohoto postupu. Kenigsberg a spol.15 vypočítali plochu ablované srdeční tkáně po kryoablaci PV pomocí trojrozměrného elektroanatomického mapování napětí levé síně po kryoablaci. Pomocí této metody tito autoři pěkně ukázali, že po kryoablaci 28mm kryobalónkovým zařízením bylo procento povrchu zadní stěny levé síně, které zůstalo elektricky intaktní, pouze 27 %.

Je třeba poznamenat, že ačkoli kryobalónek koncepčně cílí pouze na PV, provádí také podstatné elektrické odbourání zadní stěny levé síně (obrázek). Rozšířením obvodu chladicí oblasti může tento přístroj přinést kolaterální benefit tím, že ablatuje lokální přispěvatele do struktur, které se podílejí na spouštění a udržování AF, jako jsou gangliové plexy a rotory, což může mít zásadní terapeutické důsledky pro pacienty s perzistující AF.13 Tato vlastnost by také mohla alespoň částečně vysvětlit výsledky výše uvedených studií.