Kroup

Kroup je časté, především dětské virové onemocnění dýchacích cest. Jak naznačují jeho alternativní názvy, akutní laryngotracheitida a akutní laryngotracheobronchitida, krup obecně postihuje hrtan a průdušnici, i když toto onemocnění může zasáhnout i průdušky. Toto po staletí lékaři uznávané onemocnění dýchacích cest je odvozeno od anglosaského slova kropan nebo od starého skotského slova roup, které znamená křičet chraplavým hlasem.

Kroup je nejčastější etiologií chrapotu, kašle a nástupu akutního stridoru u febrilních dětí. Příznaky koryzy mohou být nepřítomné, mírné nebo výrazné. Naprostá většina dětí s krupem se uzdraví bez následků nebo následků; u malých kojenců však může být život ohrožující. (Viz Etiologie, epidemiologie, prognóza, klinika a léčba.)

Kroup se projevuje chrapotem, tulení štěkavým kašlem, inspiračním stridorem a různým stupněm respirační tísně. Morbidita je však sekundární v důsledku zúžení hrtanu a průdušnice pod úrovní glotis (subglotická oblast), což způsobuje charakteristický slyšitelný inspirační stridor (viz obrázek níže).

Dítě s krupem. Všimněte si na tomto předozadním snímku patrné strmé nebo tužkové rýhy v proximální části průdušnice. S laskavým svolením Dr. Kelly Marshallové, CHOA ve Scottish Rite.

(Viz prognóza, klinické a pracovní vyšetření)

Stridor

Stridor je častým příznakem u pacientů s krupem. Akutní nástup tohoto abnormálního zvuku u dítěte zneklidní rodiče a pečovatele natolik, že to vede k návštěvě urgentního příjmu nebo pohotovosti. Stridor je slyšitelný drsný, vysokofrekvenční, hudební zvuk při nádechu, který je způsoben turbulentním prouděním vzduchu přes částečně ucpané horní cesty dýchací. Tato částečná obstrukce dýchacích cest může být přítomna na úrovni supraglotis, glottis, subglottis a/nebo trachey. Během vdechu jsou oblasti dýchacích cest, které jsou snadno zavalitelné (např. supraglotická oblast), odsávány uzavřené z důvodu negativního intraluminálního tlaku vznikajícího během vdechu. Stejné oblasti jsou během výdechu nuceně otevřeny.

V závislosti na načasování v rámci dechového cyklu může být stridor slyšet při nádechu, výdechu nebo v obou případech (bifázický; inspirační i exspirační). Inspirační stridor naznačuje laryngeální obstrukci, zatímco expirační stridor naznačuje tracheobronchiální obstrukci. Dvoufázový stridor ukazuje buď na subglotickou, nebo glotickou anomálii. Akutní nástup výrazného inspiračního stridoru je charakteristickým znakem krupu; současně se však může vyskytovat méně slyšitelný expirační stridor. (Viz Klinické.)

Mladí kojenci, u kterých se objeví stridor, vyžadují důkladné vyšetření, aby se určila etiologie a především vyloučily vzácné život ohrožující příčiny. Ačkoli je krup obvykle mírné, samovolně probíhající onemocnění, obstrukce horních cest dýchacích může způsobit dechovou tíseň a představovat riziko úmrtí. (Viz prognóza, klinické a pracovní vyšetření.)

Vzdělávání pacientů

Informace o vzdělávání pacientů naleznete v Centru pro plicní nemoci a respirační zdraví a také v sekci Kroup.

Etiologie

Viry způsobující akutní infekční kroup se šíří buď přímým vdechnutím při kašli a/nebo kýchnutí, nebo kontaminací rukou při kontaktu s fomity s následným dotykem sliznice očí, nosu a/nebo úst. Nejčastější virovou etiologií jsou viry parainfluenzy. Typ viru parainfluenzy (1, 2 a 3), který způsobuje epidemie krupu, se každý rok mění.

Primárními vstupními branami viru jsou nos a nosohltan. Infekce se šíří a nakonec postihne hrtan a průdušnici. Postiženy mohou být i dolní dýchací cesty, jako při akutní laryngotracheobronchitidě. Někteří praktičtí lékaři se domnívají, že při postižení dolních cest dýchacích je nutné provést další diagnostické vyšetření, aby se řešila obava ze sekundární bakteriální infekce.

Klinicky nejvýznamnější je zánět a otok podhrtanu a průdušnice, zejména v blízkosti krikoidní chrupavky. Histologicky je postižená oblast edematózní, s buněčnou infiltrací lokalizovanou v lamina propria, submukóze a adventicii. Infiltrát obsahuje lymfocyty, histiocyty, neutrofily a plazmatické buňky. Virus parainfluenzy aktivuje sekreci chloridů a inhibuje absorpci sodíku přes tracheální epitel, což přispívá k edému dýchacích cest. Zasažená anatomická oblast je nejužší částí dětských dýchacích cest; otok proto může výrazně zmenšit jejich průměr a omezit průtok vzduchu. Toto zúžení má za následek tulení kašel, turbulentní proudění vzduchu, stridor a retrakce hrudní stěny. Dochází také k poškození endotelu a ztrátě ciliární funkce. Hlenovitý nebo fibrinový exsudát částečně uzavírá lumen průdušnice. Snížená pohyblivost hlasivek v důsledku edému vede k přidruženému chrapotu.

Při těžkém průběhu onemocnění se mohou vyvinout fibrinózní exsudáty a pseudomembrány, které způsobují ještě větší obstrukci dýchacích cest. V důsledku postupného zužování lumina a zhoršené alveolární ventilace a ventilačně-perfuzního nesouladu může dojít k hypoxemii.

Křečovitý krup (laryngismus stridulus) je neinfekční varianta onemocnění s klinickým obrazem podobným akutnímu onemocnění, ale obvykle bez horečky a s menší koryzou. Tento typ krupu se vždy vyskytuje v noci a je pro něj charakteristické, že se u dětí opakuje; proto se mu také říká „opakovaný krup“. U spasmodického krupu dochází k subglotickému edému bez zánětu typického pro akutní virové onemocnění. Ačkoli tuto variantu mohou vyvolat virová onemocnění, reakce může být spíše alergické etiologie než přímým důsledkem infekčního procesu.

Příčiny

Přibližně 80 % případů krupu způsobují viry parainfluenzy (typy 1, 2, 3), přičemž na parainfluenzu typu 1 a 2 připadá téměř 66 % případů. Virus parainfluenzy typu 3 způsobuje bronchiolitidu a pneumonii u malých kojenců a dětí. Virus parainfluenzy typu 4 s podtypy 4A a 4B není tak dobře znám a bývá spojen s mírnějším klinickým průběhem onemocnění.

Různé typy parainfluenzy hrají v infekčním procesu významnější roli v závislosti na věku pacienta. Infekce typem 3 se nejčastěji vyskytuje u kojenců a je etiologií onemocnění dolních cest dýchacích; do 1 roku věku získalo tuto infekci 50 % kojenců. Respirační infekce u dětí ve věku 1-5 let jsou nejčastěji způsobeny typem 1, méně typem 2.

Mezi další infekční příčiny onemocnění podobných krupu patří např:

• Adenovirus

• Respirační syncytiální virus (RSV)

  .

• Enterovirus

• Lidský bocavirus

• .

  Coronavirus

• Rhinovirus

• Echovirus

• Reovirus

• Metapneumovirus

• Rar způsobuje -. Virus spalniček, virus herpes simplex, varicella

Infekce chřipkou A je spojena s těžkým respiračním onemocněním, neboť byla zjištěna u dětí s výrazným ohrožením dýchacích cest. Bakteriální patogen, Mycoplasma pneumoniae, byl rovněž identifikován v několika případech krupu. Před rokem 1970 byl častou příčinou příznaků podobných krupu záškrt, známý také jako membranózní krup. Očkování proti záškrtu tuto infekci eliminovalo a ve Spojených státech nebyl po desetiletí hlášen žádný případ této infekce.