Nedávno jsem asistoval při léčbě pacienta, který měl DKA s kritickou acidózou a hypokalémií. To představuje řadu terapeutických výzev: co dělat s inzulinem, který léčí acidémii, ale zhoršuje hypokalémii? Jak bezpečně doplnit draslík co nejagresivněji?“
Na rozdíl od dříve zveřejněných doporučení společnosti Micromedex představuje protokol ze systému Bon Secours v Richmondu ve státě VA klinicky nejužitečnější shrnutí, na které jsme narazili.
*Pokud je draslík < 3 meq/litr a pacient je symptomatický, lze pacientům v intenzivní péči podávat 40 meq/hod. Mělo by se provádět hodinové stanovení draslíku v séru, aby se předešlo těžké hyperkalémii a/nebo srdeční zástavě. Mezi příznaky hypokalémie patří: únava, malátnost, generalizovaná svalová slabost, respirační selhání, paralýza; změny EKG zahrnují zploštění nebo inverzi vlny T, vlny U nebo depresi segmentu ST a arytmie.
Doporučená maximální dávka by obvykle neměla překročit 10 meq/hodinu nebo 200 meq za 24 hodin, pokud je hladina draslíku v séru vyšší než 2.5 meq/litr podle příbalového letáku přípravku
Dále existuje literatura† podporující poskytování základní dávky 40 mEq/hod (přes centrální linku) s hodinovou suplementací pomocí „běhů“ až 40 mEq (přes centrální linku). Pacienti, kterým je takto agresivně nahrazován draslík, by měli být na monitoru a měli by mít hodinové kontroly elektrolytů.
Pokud jde o přínos/nevýhodu používání inzulinu u pacientů s DKA, ADA důrazně doporučuje pozastavit podávání inzulinu, pokud je K < 3,3. V případě, že je K < 3,3, ADA důrazně doporučuje pozastavit podávání inzulinu. Pokud chcete toto doporučení nerespektovat, což já dělám (zdá se mi příliš opatrné), nezapomeňte, že můžete infuzi inzulinu spíše zpomalit než zastavit. Klíčem je velmi pečlivě sledovat krevní plyny/chemii.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalemia in Diabetic Ketoacidosis: A Therapeutic Challenge: A Therapeutic Challenge. Endokrinologická praxe. 2005; 11:5 p 331.
„Závažná hypokalémie je spojena s nežádoucími důsledky včetně srdečních arytmií, jako je komorová tachykardie a fibrilace ze zvýšené automatiky, a respiračního selhání z nervosvalové slabosti. Obecně je doporučená rychlost intravenózního podávání draslíku 10 až 20 mEq/h u pacientů s mírnou až středně těžkou hypokalémií (1,2,16). U našeho pacienta jsme odhadli minimální celkový tělesný deficit draslíku na 10 mEq/kg nebo ~680 mEq (hmotnost × maximální pozorovaný deficit v literatuře 10 mEq/kg). Deficit draslíku byl doplněn počáteční rychlostí ~40 mEq/h, s další suplementací 10 až 40 mEq každou hodinu na základě hodinového měření. Během prvních 5,5 hodiny bylo na našem pracovišti podáno celkem 440 mEq draslíku ve formě chloridu draselného (290 mEq) i fosforečnanu draselného (150 mEq) v souladu s doporučeními ADA (1,2). Po prvních 5,5 hodinách agresivní replece draslíku jsme rychlost snížili na 20 až 30 mEq/h. Typičtí pacienti s hypokalémií potřebovali k návratu normální hladiny sérového draslíku v průměru 5 dní (12,13). Náš pacient potřeboval k udržení normální hladiny draslíku denní suplementaci 40 až 80 mEq po dobu 8 dnů.
http://goo.gl/tN7T
Děkuji Araceli Gómez Sánchez, Sáře Bingel a Erin Robey a Scottu Weingartovi.
Dokument Richmondského protokolu je k dispozici zde.
Zde jsou matoucí doporučení společnosti Micromedex: * Doporučené maximální rychlosti infuze draslíku se liší, ačkoli většina studií naznačuje, že infuze by měly být 10 až 20 miliekvivalentů/hodinu; až 50 miliekvivalentů/hodinu. Při rychlostech vyšších než 10 miliekvivalentů/hodinu je nutné časté biochemické a elektrokardiografické monitorování a v rychlejších rychlostech by se mělo pokračovat pouze po krátkou dobu (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Pro použití prostřednictvím periferní linky většina zdrojů doporučuje 40 miliekvivalentů/litr jako maximální koncentraci draslíku v intravenózní infuzi (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), i když se pohybuje v rozmezí 20 až 80 miliekvivalentů/litr (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). Pro centrální linku je povolena jakákoli koncentrace. * Pro středně těžkou hypokalémii (K>2,5): max. 10 mEq/hod v koncentraci do 40 mEq/litr. Maximální 24hodinová celková dávka je 200 mEq (Prod Info Potassium chloride injection, 2004). * Při těžké hypokalémii (K<2) s elektrokardiografickými změnami a/nebo svalovou paralýzou: max. dávka do 40 mEq/hod, nepřekračující celkovou dávku 400 mEq během 24 hodin. Doporučuje se nepřetržité monitorování srdce (Prod Info Potassium chloride injection, 2004). * Infuze chloridu draselného 20 miliekvivalentů/100 mililitrů fyziologického roztoku podávané centrální žilní cestou a periferní cestou po dobu jedné hodiny 1351 pacientům na jednotce intenzivní péče byly relativně bezpečné (Kruse et al, 1990). Kromě toho byly podobné výsledky pozorovány u 48 pacientů na jednotkách intenzivní péče (Hamill et al, 1991). * Doporučené maximální rychlosti infuze draslíku se liší, i když podle většiny studií by infuze měly být 10 až 20 miliekvivalentů/hodinu; až 50 miliekvivalentů/hodinu. Při rychlostech vyšších než 10 miliekvivalentů/hodinu je nutné časté biochemické a elektrokardiografické monitorování a v rychlejších rychlostech by se mělo pokračovat pouze po krátkou dobu (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).