Komplikace anestezie

Řešení pooperačních komplikací: jste připraveni na tuto výzvu?

V současné době je pro nemocničního lékaře běžné, že musí řešit pacienty nad rámec tradiční škály komorbidních stavů, na které nás připravilo internistické vzdělání.

Pooperační nevolnost a zvracení, hypotenze po totální náhradě kolenního kloubu nebo horečka po cholecystektomii se staly známými problémy, se kterými se nemocniční lékaři setkávají každý den.

Otázka však stojí: jsme připraveni a kompetentní tyto problémy zvládat? Vzhledem k tomu, že se chirurgický komanagement stává stále častěji základem naší lékařské praxe, je naše schopnost využívat standardy praxe založené na důkazech (nebo doporučení odborné skupiny) pro zvládání těchto problémů klíčová. Abychom mohli co nejlépe pečovat o naši novou populaci pacientů, musíme rozumět neodmyslitelným komplikacím spojeným s anestezií.

Léčba pooperačních/anesteziologických komplikací

Hospitalizovaní lékaři musí být schopni aktivně zvládat zdravotní komplikace svých pacientů vzniklé v důsledku operace. Naprostá většina počátečních komplikací operace je způsobena anestezií. Nemocniční lékař musí být schopen těmto časným komplikacím porozumět, rozpoznat je a léčit.

Komplikace mohou snadno zvýšit riziko závažné morbidity a případně i mortality. Včasné rozpoznání varovných příznaků zániku pacienta umožní nemocničnímu lékaři účinněji a efektivněji pečovat o svého pacienta. Pro nemocničního lékaře je také důležité, aby porozuměl možným komplikacím spojeným s typem anestezie, kterou bude pacient během operace podstupovat, tj. celková versus neuraxiální versus nervové blokády versus sedace mírného stupně až stupně vědomí.

Zvládnutí volby anestezie (prevence komplikací)

Pro nás nemocniční lékaře zůstává zvládnutí chirurgického pacienta výzvou. Součástí této výzvy je zvládání zdravotních komplikací anestetické volby a operace.

Abychom mohli co nejlépe sloužit našim pacientům, musíme být schopni identifikovat anestetickou volbu a rozpoznat vedlejší účinky každé z nich. Typ operace a nebo komorbidní onemocnění pacienta budou nakonec určovat volbu anestezie.

Prvním krokem v tomto procesu je, aby mezi nemocničním lékařem a chirurgem (nebo anesteziologem) probíhala komunikace. Pouhý dotaz, jaký typ anestezie bude při zákroku použit, výrazně zlepší výsledek a pochopení možných vedlejších účinků ze strany hospitalizovaného pacienta. Tento krok je často nejdůležitější a obvykle se opomíjí.

Existují čtyři hlavní typy anestezie. První a nejběžnější je celková anestezie. Celková anestezie je obvykle vyhrazena pro pacienty vyžadující nejsložitější chirurgické zákroky. Mezi komplikace patří například bronchospasmus, infarkt myokardu, aspirační pneumonie, hluboká žilní trombóza (DVT) a infekce močových cest (UTI).

Celková anestezie má tři fáze: úvodní, udržovací (obvykle ve formě těkavých látek, jako je oxid dusný nebo halotany) a výstupní. Pooperační problémy, které musí nemocniční lékař rozpoznat, jsou riziko aspirace plic, bronchospasmus, srdeční zátěž u pacientů s rizikovými faktory ischemické choroby srdeční (ICHS), vznik hluboké žilní trombózy vzhledem k imobilitě pacientů a zhoršení srdečního selhání sekundárně v důsledku zvýšeného přesunu tekutin během operace.

Celkové anestezii je třeba se pokud možno vyhnout u pacientů s těžkým konečným stadiem chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) nebo městnavým srdečním selháním (MSS) sekundárně kvůli zvýšené morbiditě a mortalitě.

Druhým typem anestezie je neuraxiální anestezie. Ta zahrnuje jak spinální, tak epidurální přístupy. Tyto možnosti se nejčastěji využívají při ortopedických zákrocích na končetinách. Mají snížené riziko srdečních a plicních komplikací; nesou však malé, ale významné riziko komplikací: durální punkce, spinální hematom nebo epidurální absces (všechny byly při použití těchto přístupů anestezie dokumentovány).

U pacientů užívajících protidestičkovou léčbu (klopidogrel apod.) by měla být léčba před tímto přístupem odložena o 1 týden.

Třetí možnost anestezie, periferní nervový blok, se často používá ve spojení s celkovou anestezií s cílem snížit pooperační bolest. Periferní nervové blokády lze také použít jako samostatné prostředky u některých lokálních výkonů nebo v případě, že je u pacienta vysoké riziko srdečních nebo plicních komplikací.

Běžnými místy pro periferní nervovou blokádu jsou brachiální plexus nebo skupina femorálních nervů. Tyto přístupy mají extrémně nízkou míru komplikací, zejména pokud jsou podávány s nervovým stimulátorem nebo jsou pod ultrazvukovou kontrolou. Nervové bloky jsou lepší pro kontrolu pooperační bolesti, a proto snižují komplikace, jako je aspirační pneumonie a nadměrná sedace narkotiky.

Periferní nervové bloky jsou zvláště užitečné u pacientů s těžkou obstrukční spánkovou apnoe, protože by se mělo minimalizovat použití narkotik.

Nakonec, monitorovaná anesteziologická péče (MAC) je spektrum anesteziologických služeb zahrnující intraoperační monitorování, analgezii a podpůrnou péči. MAC nezahrnuje úplnou ztrátu vědomí. Při provádění MAC se často využívají látky, jako je propofol, ve spojení s periferní nervovou blokádou.

MAC se často využívá u pacientů pro pacienty vyžadující méně invazivní výkony. MAC snižuje výskyt epizod nevolnosti a zvracení, a to pooperačně. Nevýhodou MAC je nemožnost kontroly dýchacích cest pacienta a potenciální zvýšení rizika aspirace. Během zákroku s použitím MAC by mělo být prokázáno pečlivé monitorování.

Před každým chirurgickým zákrokem by měla probíhat komunikace mezi všemi třemi stranami – hospitalizovaným lékařem, chirurgem a anesteziologem. Volba anestezie by měla být provedena na základě postupu a zdravotního rizika pacienta. Je důležité, abychom jako nemocniční lékaři měli přehled o jednotlivých metodách a věděli, kdy z lékařského hlediska doporučit jednu metodu a kdy druhou.

Nemocniční lékaři mají skutečně zásadní roli při ovlivňování volby anestezie, ale také při řešení komplikací všech typů anestezie. Tyto komplikace často následují bezprostředně po zákroku. Standardizovaný přístup k pacientovi v akutním pooperačním období sníží variabilitu péče a také zlepší výsledky. Mezi nejčastější komplikace patří: pooperační nevolnost a zvracení, respirační deprese, akutní infarkt myokardu, delirium a horečka. Konkrétní strategie zvládání jednotlivých komplikací naleznete níže.

Pooperační nevolnost a zvracení

Pooperační nevolnost a zvracení představují závažný problém nejen pro pacienta (riziko aspirace), ale také z finančního hlediska, neboť bylo prokázáno, že zvyšují celkové náklady na péči a délku pobytu (LOS) v nemocnici. Mezi faktory ovlivňující nevolnost a zvracení patří typ použité anestezie (použití oxidu dusného), délka trvání operace (zvýšené riziko s každými 30 minutami) a typ operace (zvýšené u laparoskopických, ORL a neurochirurgických operací).

Přes nejlepší úmysly se nevolnost a zvracení po operaci často vyskytují. Strategie léčby těchto příznaků zahrnují počáteční zvednutí hlavy lůžka o více než 30 stupňů (pokud je chirurgicky stabilní), aby se snížilo riziko aspirace, použití 4 mg ondansetronu, doplňkového kyslíku (O2) a intravenózních (IV) tekutin ke zlepšení příznaků, dokud účinky anestezie nepoleví. U pacientů se zvýšeným rizikem srdečního onemocnění je třeba provést pooperační elektrokardiogram (EKG), aby se vyloučila pooperační ischemie jako zdroj nevolnosti a zvracení. Mějte také na paměti chirurgické komplikace přispívající k nevolnosti a zvracení, jako je ileus nebo luminální perforace.

Delirium u pooperačního pacienta

Vyšetření pooperačního deliria představuje týmový přístup. Tento přístup vyžaduje neustálý kontakt nejen s pacientem, ale také s ošetřovatelskou službou a rodinou. Po vyloučení infekce a kardiálních příčin této nové změny duševního stavu je nejdůležitějším krokem v léčbě pooperačního deliria nechemická léčba.

Podle některých odhadů se procento pacientů trpících pooperačním deliriem pohybuje mezi 10-50 %. Jedná se o závažný problém komplikující péči o pacienty (neúspěšná extubace a zvýšené riziko dlouhodobé demence) a zvyšuje ekonomickou zátěž zdravotnických systémů prostřednictvím zvýšených zdrojů na jednotce intenzivní péče (JIP) a délky pobytu.

Počáteční přístup k pacientovi s deliriem by měl být nefarmakologický. Pokud je to možné, měla by být využita reorientace pacienta na jeho aktuální situaci a okolnosti, přivolání rodinných příslušníků a mírné podněty, jako je pokoj v blízkosti ošetřovatelské stanice.

Pokud delirium přetrvává po vyloučení všech reverzibilních příčin, lze použít chemické látky. Haloperidol nebo respiradon mohou být prospěšné pro zvládnutí chování, které představuje riziko pro bezpečnost pacienta. Haloperidolu je třeba se vyhnout u pacientů s prodlouženým QT nebo alergií a za těchto okolností lze nahradit respiradonem. Zapojení ošetřovatelského personálu do léčebných plánů je rovněž zásadní vzhledem k tomu, že bude schopen zasáhnout v případě, že lékaři nebo rodina nejsou k dispozici. Je třeba využít celkový týmový přístup.

Infarkt myokardu

Management skutečného infarktu myokardu přesahuje rámec této kapitoly. Je však třeba zmínit, že pacienti se zvýšeným rizikem předoperační morbidity a mortality by měli být před a po operaci podrobeni důkladnému fyzikálnímu vyšetření. U pacientů s vysokým rizikem by mělo být rovněž nařízeno pooperační EKG. Klíčem k léčbě pooperačního infarktu myokardu je prevence prostřednictvím vhodného výběru anestezie s anesteziologicko-chirurgickým týmem.

Řízení respirační deprese

Tato komplikace se obvykle vyskytuje u pacientů se základní plicní patologií, běžně CHOPN nebo obstrukční spánkovou apnoe (OSA). Opět platí, že předoperační screening těchto onemocnění představuje nejlepší přístup se správným použitím předoperační anestezie.

Nejlepší je důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření spolu s komunikací. Nicméně v případě, že se u pacienta tato komplikace vyskytne, počáteční strategie zvládání zahrnují: udržování ochrany dýchacích cest a používání beta agonistů prostřednictvím nebulizátorů, zamezení nadměrné sedace pomocí bazálních narkotik nebo narkotik podle potřeby (je třeba zvážit včasné rozpoznání a konzultaci ohledně léčby bolesti), používání doplňkového O2 nebo kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) a konečně správné polohování ke snížení rizika aspirace.

Všichni pacienti, kteří nejsou schopni udržet dostatečnou průchodnost dýchacích cest nebo mají pocit, že dochází ke klinické dekompenzaci, by měli být reintubováni za účelem kontroly dýchacích cest. Je zřejmé, že pokud fyzikální vyšetření odhalí jakýkoli nález svědčící pro pneumonii nebo pneumotorax, musí být nařízeno rentgenové vyšetření hrudníku (CXR).

Horečka

Jedna z nejčastějších příhod v nemocničním prostředí je často oblastí, která nemocniční lékaře zneklidňuje. Velmi častý přístup k horečce není vždy nejrozumnější. K pooperační horečce by se mělo přistupovat podobně jako při výuce na lékařské fakultě: „

Pooperační horečky jsou velmi časté a vyskytují se až u 60 % pacientů bez ohledu na použitou anestezii. Pooperační den 1-3 by měl diferenciál zahrnovat atelektázu (spornou) pneumonii nebo plicní embolii. Infekce močových cest, hluboké trombózy, infekce ran, léky atd. popsané mnemotechnikou pěti W se obvykle projevují horečkou pooperačně 3.-7. den, a proto přesahují rámec tohoto článku.

Horečka, by měla být zpočátku v bezprostředním pooperačním období léčena konzervativně a mělo by se předejít reflexnímu získání krevní kultury, CXR a vyšetření moči, pokud nejsou přítomny známky ohromující infekce nebo sepse. Většina příčin horečky v prvních 24 hodinách po chirurgickém zákroku je zánětlivá, sekundární k samotnému chirurgickému zákroku.

Vyhnout se pooperačnímu úskalí – komunikace

Řešení komplikací, které se vyskytnou po anestezii, je zcela v kompetenci nemocničního lékaře. Jednou z nejčastějších chyb, kterých se může nemocniční lékař dopustit, je však nedostatečné pochopení postupu a volby anestezie.

Je nezbytné, aby komunikace probíhala „před“ operací. Jednoduše se zeptejte chirurga a nebo anesteziologa, jaký přístup plánují zavést. Často se stává, že vstupní informace od nemocničního lékaře mohou zlepšit výsledek operace nebo snížit pooperační komplikace.

Například diskuse o závažnosti OSA pacienta může poučit chirurga/anesteziologa, a tím ovlivnit volbu anestezie. Každá skupina nemocničních lékařů bude mít jedinečné okolnosti týkající se operací předoperačního prověřování a interakce s anesteziology/chirurgy. Je však nezbytné, aby existoval společný cíl.

Cílem by měla být vhodná stratifikace rizika a sdělení těchto informací anesteziologovi a/nebo chirurgovi. Počáteční přístup k tomuto procesu by měl začít standardizací procesu. Ať už je zapotřebí každodenní systém komunikace prostřednictvím vizit víceoborového týmu, nebo jednoduše dohodnutý přístup, podle kterého nesmí žádný pacient pokračovat na operační sál dříve, než spolu komunikují hospitalizovaný lékař a anesteziolog, je třeba zavést systém. Systém komunikace umožní větší spokojenost všech lékařů a lepší výsledky u pacientů.

Měřítka projektu zlepšování chirurgické péče a nemocniční medicína

Vztah mezi chirurgem a nemocničním lékařem prochází vývojem. Rovnice hodnot začíná měřením dat. Aby bylo možné co nejlépe prokázat hodnotu komanagementu, měly by být projednány specifické cíle vztahu nebo opatření kvality.

Ačkoli neexistují žádné specifické národní standardy komanagementu, projekt SCIP (Surgical Care Improvement Project) je základním opatřením, s nímž chirurgové ztotožňují vysokou hodnotu.

Cílené oblasti spolupráce by mohly být opatření týkající se UTI/Foley, profylaxe DVT nebo kontroly glykémie. Ačkoli žádný z těchto ukazatelů přímo nesouvisí s komplikacemi anestezie, je důležité si uvědomit globální pohled na vztah mezi nemocničním lékařem a chirurgem a způsob, jak nejlépe využít jeho přínos. Stanovením předem stanovených cílů s chirurgem lze získat jasnější představu o hodnotě role hospitalisty v tomto procesu.

VI. Jaké jsou důkazy?“

Apfel, CC, Roewer, N. „Risk assement of postoperative nausea and vomiting“. Int Anesthesiology Clinics. vol. 41. 2003. s. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. „2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient“ (Pokyny pro perioperační kardiovaskulární hodnocení a péči o nekardiologického pacienta). Journal American College of Cardiology. vol. 50. 2007. s. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. „The preoperative evaluation. Používejte raději anamnézu a fyzikální vyšetření než rutinní testy“. Cleveland Clinc Journal of Medicine. roč. 17. 2004. s. 63-70.

Jin, F, Chung, F. „Minimalizace perioperačních nežádoucích příhod u starších osob“. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. s. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. „Perioperative anesthesia issues in the elderly“ (Otázky perioperační anestezie u starších osob). Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. s. 641-656.