Pacienti s akné si často škrábou léze. Vzhledem k tomu, že škrábání je také součástí reakce na pruritické podněty, bylo cílem této studie zjistit, zda svědění doprovází akné. Do studie bylo zařazeno celkem 108 dospívajících (průměrný věk 15,8 ± 1,8 roku) s akné. Všichni účastníci vyplnili speciálně vytvořený dotazník s demografickými a klinickými údaji. Svědění doprovázející léze akné bylo zaznamenáno u poloviny pacientů, včetně 15 (13,8 %) dospívajících, kteří v době vyšetření uváděli svědění, a 39 (36,1 %), kteří uvedli, že svědění zažili v minulosti. Epizody svědění byly u většiny subjektů krátkodobé (<1 min: 51,9 %; do 10 min: 38,9 %) a vyskytovaly se zřídka (několikrát týdně: (24,5 %); alespoň jednou za měsíc: 30,2 %; méně než jednou za měsíc: 37.7%). Nicméně 31,5 % pacientů uvedlo, že použilo lékařskou léčbu ke snížení svědění způsobeného lézemi akné. Došli jsme k závěru, že svědění mírné až střední intenzity je poměrně častým průvodním příznakem lézí akné. Klíčová slova: pruritus; svědění; akné; teenageři.
(Accepted July 4, 2007.)
Acta Derm Venereol 2008; 88: 38-42.
Svědění je definováno jako nepříjemný pocit vyvolávající touhu po škrábání (1). Svědění je výrazem napětí a škrábání je prostředkem k jeho zmírnění (2). Svědění je velmi častý dermatologický příznak, který se může vyskytovat se současnými viditelnými kožními lézemi nebo bez nich. Několik studií prokázalo, že svědění může výrazně změnit pohodu pacientů a že osoby s chronickým pruritem mohou mít výrazně zhoršenou kvalitu života, depresi a úzkost (3-5).
Akné je jedním z nejčastějších kožních onemocnění, které postihuje především dospívající a mladé dospělé. Mnoho pacientů má léze akné na obličeji, což mladým lidem způsobuje značné kosmetické a psychosociální problémy (6). Za účelem odstranění kožních abnormalit se někteří pacienti snaží komedony a zánětlivé léze akné vytlačovat nebo škrábat. V extrémních situacích to může vést ke vzniku acne excoriée (7). Protože trhání lézí akné může být zodpovědné za sekundární bakteriální infekce a následné jizvení a hypo- nebo hyperpigmentaci postižené kůže, měli bychom pacientům doporučit, aby léze akné neškrábali. Protože je však škrábání také důležitou součástí pruritické reakce, bylo naším cílem zjistit, zda je škrábání lézí akné alespoň částečně vyvoláno základním svěděním. Cílem této studie proto bylo analyzovat četnost a intenzitu pruritu u dospívajících s akné a zjistit, které faktory ovlivňují jeho závažnost.
Materiál a metody
Studie byla provedena mezi dospívajícími navštěvujícími jednu ze středních škol a jedno z gymnázií v polském Dolním Slezsku během speciálně uspořádané návštěvy výzkumníků na těchto školách. Koncept studie byl přijat řediteli škol a rodiči a všichni pacienti souhlasili s účastí ve výzkumu. Všichni pacienti podstoupili pečlivé dermatologické vyšetření s cílem potvrdit diagnózu akné na obličeji a zhodnotit jeho závažnost. Závažnost akné byla hodnocena podle Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (8): mírné akné=komedonické akné (povoleny byly solitární zánětlivé léze), středně těžké akné=papulopustulární akné (četné zánětlivé léze), těžké akné=nodulocystické nebo konglobátní akné s jizvením nebo bez něj. Pacienti s jinými pruritickými kožními onemocněními byli ze studie vyloučeni.
Všichni zahrnutí účastníci byli požádáni, aby vyplnili speciálně vytvořený dotazník týkající se demografických a klinických informací o akné a svědění v rámci lézí akné. Otázky týkající se svědění vycházely z dotazníku o svědění navrženého Yosipovitchem et al (9). Intenzita svědění byla hodnocena pomocí 10bodové vizuální analogové škály (VAS), kde 0 znamenalo žádné svědění a 10 znamenalo nejhorší svědění.
Statistika
Všechna data byla statisticky analyzována pomocí programu Statistica 7.0 Pl (Statsoft, Krakov, Polsko). Pro analýzu byly použity následující statistické testy: Studentův t-test, χ2 test a případně Scheffého post hoc test v nastavení jednorozměrné analýzy rozptylu. p-hodnoty menší než 0,05 byly považovány za významné.
Výsledky
Frekvence a závažnost svědění u pacientů s akné
Patnáct (13.9 %) účastníků uvedlo, že jejich léze akné byly v době vyšetření svědivé, a dalších 39 (36,1 %) subjektů uvedlo, že v minulosti pociťovali svědění v rámci lézí akné. Celkem 54 (50 %) pacientů uvedlo přítomnost svědění v rámci lézí akné. Přítomnost svědění nesouvisela s věkem, pohlavím, místem bydliště, pozitivní rodinnou anamnézou ani závažností akné (tabulka I).
Intenzita svědění u pacientů s akné v době vyšetření podle VAS byla 3,1±1,9 bodu a maximální intenzita svědění v rámci lézí akné kdykoli v minulosti byla 4,0±2,5 bodu. Porovnáním intenzity svědění akné s intenzitou svědění vnímaného po bodnutí komárem (5,9±3,4 bodu) bylo zjištěno, že pocit svědění v rámci lézí akné hodnocený v době vyšetření i maximální intenzita svědění akné prožívaná v minulosti byly významně méně intenzivní než pocit svědění po bodnutí komárem (p=0,02, resp. p <0,001). Intenzita svědění nebyla ovlivněna věkem, pohlavím, místem bydliště ani závažností akné (tabulka I). Zajímavé je, že pacienti s negativní rodinnou anamnézou akné uváděli významně intenzivnější svědění než pacienti s pozitivní rodinnou anamnézou akné, a to jak v době vyšetření (4,4±1,4 bodu vs. 2,1±1,7 bodu, resp. p=0,02), tak při porovnání nejintenzivnějšího svědění, které zažili kdykoli v minulosti (5,6±2,2 bodu vs. 3,2±2,2 bodu, resp. p <0,001).
Klinické charakteristiky svědění při akné
Co se týče četnosti a trvání epizod svědění u pacientů s akné, u většiny pacientů se pruritus objevoval relativně zřídka a po krátkou dobu: pouze 4 (7,4 %) účastníci uváděli svědění každý den, 13 (24,1 %) pociťovalo svědění v rámci lézí akné jednou týdně, 16 (29,6 %) alespoň jednou měsíčně a 20 (37,7 %) ještě méně často. Jeden (1,9 %) subjekt četnost svědění neuvedl. U 28 (51,9 %) jedinců trvaly epizody svědění méně než 1 minutu, u 20 (37,0 %) méně než 10 minut a pouze u 5 (9,3 %) účastníků déle než 10 minut. Jeden (1,8 %) pacient dobu trvání pruritu nepopsal. Nicméně 17 (31,5 %) pacientů uvedlo, že použilo medikamentózní léčbu ke zmírnění pruritu u lézí akné: mezi nimi jeden uvedl použití antihistaminik k léčbě svědění a 9 subjektů uvedlo použití různých lokálních přípravků, především čisticích prostředků (tonik, masek) nebo přípravků proti akné. Zbývajících 7 dospívajících neuvedlo typ léčebných modalit aplikovaných na pruritus. Vzhledem k četnosti svědění se zdálo, že svědění je přítomno s přibližně stejnou frekvencí během celého dne, pouze s mírným nárůstem ve večerních hodinách (tabulka II).
Problémy s usínáním v důsledku svědění lézí akné zaznamenal téměř vždy jeden (1,8 %) pacient a někdy dalších 8 (14,8 %) subjektů. Probouzení z důvodu svědění zaznamenal téměř vždy jeden (1,8 %) účastník a občas 3 (5,6 %) účastníci. Tři (5,6 %) účastníci také uvedli, že někdy museli použít léky na spaní kvůli intenzivnímu svědění.
Tabulka III uvádí srovnání mezi pacienty s častými (alespoň jednou týdně) a zřídka (méně často než jednou týdně) epizodami svědění v rámci lézí akné. Pacienti, kteří často pociťovali pruritus, hodnotili tento příznak jako závažnější ve srovnání s osobami, které vnímaly svědění zřídka (p <0,05). Ostatní charakteristiky akné a pruritu byly v obou skupinách podobné (tabulka III).
Faktory ovlivňující svědění u pacientů s akné
Diskuse
Akné je velmi časté kožní onemocnění u pacientů mladších 20 let a má velký negativní vliv na psychosociální pohodu pacientů (10, 11). Je známo, že pacienti s akné jsou častěji depresivní a úzkostní a že mají zvýšené riziko sebevraždy (12). Zajímavé je, že mnoho pacientů s akné si kožní léze škrábe, ale akné se obvykle nepovažuje za pruritické kožní onemocnění. Ačkoli škrábání samo o sobě nemusí nutně znamenat, že pacient má pruritus, je třeba zdůraznit, že škrábání je nejčastějším a nejdůležitějším objektivním příznakem svědění. Při prohledávání literárních databází se nám však nepodařilo najít žádnou studii, která by zkoumala, zda svědění doprovází léze akné u této velké populace pacientů. Překvapivě jsme při provádění takové studie zjistili, že přibližně polovina zařazených dospívajících s akné v obličeji pociťuje svědění v rámci lézí akné a pozoruhodné je, že tento jev je nezávislý na závažnosti akné. Svědění u akné se zdá být mírné až střední intenzity. Jak však ukázali McEvoy et al. (13), mladí pacienti s akné obvykle přeceňují závažnost tohoto onemocnění a i svědění mírné intenzity může být vnímáno jako velmi obtěžující nebo rušivý příznak. Tento jev by mohl být příčinou našeho pozorování, že navzdory pouze mírné až střední intenzitě a frekvenci svědění poměrně vysoké procento pacientů se svěděním uvádělo problémy se spánkem a potřebu používat antipruritické prostředky. Na základě výsledků této studie lze předpokládat, že svědění může alespoň částečně vyvolávat škrábání u pacientů s akné.
Pokud je nám známo, je současná studie první, která hodnotí svědění u pacientů s akné. Některé předchozí literární údaje však také naznačují, že svědění může někdy doprovázet léze akné. Zdá se, že pacienti s akné mohou pociťovat svědění z důvodu subklinického dermografismu (14, 15). Tito pacienti uváděli, že jejich léze akné vyvolávají příznaky svědění, pálení, bolestivosti a/nebo citlivosti (14, 15). U většiny těchto jedinců svědění ustoupilo po antihistaminové léčbě (14-16).
Svědění může být přítomno také u solárního akné, které se objevuje a recidivuje po expozici slunci a je lokalizováno přednostně na horní přední části hrudníku, v deltových oblastech a na ramenou (17). Používání mastných nebo mastných ochranných prostředků proti slunečnímu záření podporuje vznik tohoto stavu (16, 17). V našem souboru však všichni pacienti trpěli acne vulgaris na obličeji a solární akné nebylo diagnostikováno u žádného z účastníků.
Pruritus může být také komplikací léčby akné nebo důsledkem používání různých kosmetických přípravků na akné. Yee & Cunliffe (18) uvedl 8 subjektů trpících akné, u kterých se během terapie akné vyskytlo svědění aknózních lézí. Tento příznak provázel systémovou i lokální léčbu akné a obvykle se objevil během 2-6 týdnů od zahájení účinné terapie akné (18). U všech popsaných pacientů bylo svědění mírné až střední intenzity a odeznělo do 4 týdnů. Pacienti s tímto druhem svědění obvykle nevyžadují antisvědivou léčbu (16). Někdy mohou pomoci nesedativní antihistaminika (18). Patogeneze tohoto lokalizovaného svědění by mohla souviset se změnou pH mikroprostředí folikulu akné, které poskytuje optimální prostředí pro produkci histaminu nebo histaminu podobných produktů Propionibacterium acnes (18). Větší informovanost o této neobvyklé komplikaci může být užitečná při prevenci zbytečného přerušení účinné léčby akné (18). Vzhledem k tomu, že jsme se nezabývali podrobnými otázkami týkajícími se léčby akné a možného vztahu mezi léčbou akné a svěděním, nemůžeme vyloučit, že u některých pacientů byl hlášený pruritus způsoben terapií lézí akné, a nikoli primárním jevem akné. Tato skutečnost se zdá být hlavním omezením současné studie. Je však pozoruhodné, že v naší studii někteří jedinci používali přípravky proti akné ke snížení intenzity svědění. Na druhou stranu svědění u akné zhoršovaly stejné faktory jako u jiných pruritických kožních onemocnění, jako je atopická dermatitida nebo psoriáza (19, 20), což naznačuje, že tento příznak spíše doprovází kožní léze a není pouze komplikací léčby. Při porovnání intenzity svědění u akné s pruritem objevujícím se u jiných kožních onemocnění lze konstatovat, že tento příznak je u akné mnohem méně závažný než u atopické dermatitidy nebo psoriázy (19, 20). Zdá se však, že přibližně 10 % pacientů s akné má výrazně silnější pruritus a tito pacienti mají problémy se spánkem a mohou užívat léky na spaní. Na základě našeho pozorování, že pacienti, kteří uváděli příznaky deprese, úzkosti nebo potíže se soustředěním způsobené pruritem, pociťovali intenzivnější svědění a měli delší epizody svědění, lze předpokládat, že pruritus u pacientů s akné může vyvolávat stres a další psychosociální problémy, podobně jako u jiných svědivých dermatóz, jako je atopická dermatitida nebo psoriáza (4, 5). Nelze však vyloučit, že u některých z těchto subjektů byl výskyt kožních lézí také příčinou psychosociálních potíží. Je pozoruhodné, že jsme skutečně pozorovali významné rozdíly podle závažnosti akné mezi pacienty s psychosociálními problémy a ostatními analyzovanými subjekty. Tato hypotéza vyžaduje další výzkum, který by se zaměřil na to, zda ti jedinci s akné, kteří svědí, jsou více úzkostní nebo stresovaní než jejich vrstevníci, kteří nesvědí.
Zajímavé je, že přítomnost a intenzita svědění nesouvisela se závažností akné. Vzhledem k tomu, že hodnocení závažnosti akné bylo založeno především na typu lézí akné, mohli bychom spekulovat, že intenzita svědění nesouvisí s jedním konkrétním typem lézí akné; tato hypotéza však vyžaduje další zkoumání.
Shrnem naše údaje naznačují, že svědění může doprovázet léze akné a může mít významný negativní vliv na pohodu pacientů. Na základě výsledků této studie a našich vlastních zkušeností se zdá, že u některých dospívajících by svědění akné mělo být považováno za důležitý cíl pro antisvědivou léčbu. Použití antihistaminik nebylo dostatečně prokázáno, nicméně se zdá, že přinejmenším u vybraných pacientů, zejména těch, kteří se projevují příznaky dermografismu, pomáhají. K lepšímu určení klinických charakteristik svědění u pacientů s akné a k pochopení základního patogenetického mechanismu jsou nutné další studie.
Střet zájmů: Weisshaar E, Apfelbacher C, Jager G, Zimmermann E, Bruckner T, Diepgen TL, et al. Pruritus jako hlavní příznak: klinické charakteristiky a kvalita života u německých a ugandských pacientů. Br J Dermatol 2006; 155: 957-964.
4. van Os-Medendorp H, Eland-de Kok PC, Grypdonck M, Bruijnzeel-Koomen CA, Ros WJ. Prevalence a prediktory psychosociální morbidity u pacientů s chronickými pruritickými kožními onemocněními. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 810-817.
5. Hrehorow E, Reich A, Szepietowski J. Quality of life of patients with psoriasis: relationship with pruritus, stress and symptoms of depression. Dermatol Klin 2007, 9: 35-38.
7. Szepietowski JC, Reich A, Pacan P. Psychodermatoses in haemodialysis patients. Dermatology 2004; 209: 344-345.
8. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne. Zpráva globální aliance pro zlepšení výsledků léčby akné. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-S38.
10. Jones-Caballero M, Chren M, Soler B, Pedrosa E, Penas P. Quality of life in mild to moderate acne: relationship to clinical severity and factors influencing change with treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 219-226.
11. Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Acne vulgaris – psychosomatické aspekty. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1027-1036.
12. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, anxieta, deprese a sebevražda u dospívajících: průřezový průzkum novozélandských středoškoláků. J Paediatr Child Health 2006; 42: 793-796.
13. McEvoy B, Nydegger R, Williams G. Faktory související s compliance pacientů při léčbě acne vulgaris. Int J Dermatol 2003; 42: 274-280.
14. Fisher DA. Syndrom acne vulgaris a subklinické demografické kopřivky. Cutis 1991; 47: 429-432.
15. Levine MI. Syndrom acne vulgaris a subklinického dermografismu. Cutis 1992; 49: 25.
16. Fleischer AB Jr, editor. Klinický management svědění. New York: Parthenon Publishing, 2000: s. 145-157.
17. Padilha-Goncalves A, Alvimar Ferreira J. Solar acne. Med Cut Ibero Lat Am 1977; 5: 271-274.
18. Yee KC, Cunliffe WJ. Svědění u akné – neobvyklá komplikace léčby. Dermatology 1994; 189: 117-119.
19. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YH, Goh CL. Prevalence a klinické charakteristiky pruritu u pacientů s rozsáhlou psoriázou. Br J Dermatol 2000; 143: 969-973.
20. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Charakteristika svědění u čínských pacientů s atopickou dermatitidou pomocí nového dotazníku pro hodnocení pruritu. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.
.