Úroveň vědomí (LOC) je měřením vzrušení a reakce na vnější podněty. Změněná (oproti individuální výchozí hodnotě) LOC může být způsobena nedostatečným okysličením, traumatickým poraněním nebo změnami chemického prostředí mozku. Standardní stupnice pro hodnocení LOC je důležitá ze tří důvodů: (1) komunikace mezi poskytovateli zdravotní péče; (2) vodítko pro diagnostické vyšetření a terapeutickou intervenci; a (3) potenciální vodítko pro stanovení prognózy. V roce 1974 publikovali Dr. Graham Teasdale a Bryan J. Jennett publikaci Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, známou také jako Glasgow Coma Scale (GCS). GCS kvantifikuje LOC a skládá se ze tří objektivních testů: oční, verbální a motorické odpovědi. Nejnižší možná celková hodnota GCS je 3, nejvyšší 15.
GCS byla původně vyvinuta pro „opakované hodnocení u lůžka pacienta“ na neurochirurgickém oddělení za účelem zjištění „měnících se stavů“ vědomí a měření „trvání kómatu“. Od té doby se stal široce používaným nástrojem pro hodnocení duševního stavu, který byl začleněn do medicíny akutní péče a vyučován jako základní součást kurzů traumatologie a podpory života. Cílem GCS je předpovídat klinicky významné následky při změněné LOK, významném poranění mozku a jako způsob vedení lékařského rozhodování. Vývojáři GCS však v roce 1978 uvedli: „Nikdy jsme nedoporučili používat GCS samostatně, ani jako prostředek monitorování kómatu, ani k posouzení závažnosti poškození mozku nebo předpovědi výsledku.“ (Teasdale & Jennett)
Od té doby bylo publikováno několik studií, které zpochybnily užitečnost GCS spolu s jeho spolehlivostí v klinické praxi. Například Dr. Steven M. Green napsal v roce 2011 úvodník do časopisu Annals of Emergency Medicine, ve kterém se důrazně vyslovil proti používání GCS a uvedl, že ve srovnání s celkovým skóre GCS může být pouhý nestrukturovaný klinický úsudek stejně přesný a že samotné GCS má nízkou spolehlivost. Například Gill et al. (2005) zkoumali inter-rater spolehlivost GCS na pohotovosti (ED). Mezi 19 ošetřujícími lékaři ED zjistili procentuální shodu pro přesné GCS 32 % a GCS-motorické (GCS-m) 72 % (n=116). Třináct možných hodnot GCS bylo omezeno na 120 kombinací jeho složek – skóre GCS 4 předpovídalo 48% úmrtnost, pokud bylo vypočteno při E1V1M2, 27% při E1V2M1 a 19% při E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. hodnotili znalost GCS u lékařů prostřednictvím anonymního dobrovolného průzkumu a zjistili, že špatná znalost složek GCS u dotazovaných lékařů je důsledkem nedostatečného rutinního používání stupnice a složitosti samotné stupnice.
Jak tedy napravit GCS? Reichers et al. navrhli buď zlepšení strategie školení, nebo zavedení jednodušší stupnice. Gill et al. (2006) pozorovali, že pouze 3 ze 6 bodů skóre GCS-m významně definují celkový výkon GCS. Snížením motorické škály pouze na tyto položky vytvořila zjednodušenou motorickou škálu (Poslouchá příkazy, Lokalizuje bolest, Stáhne se nebo reaguje méně). Tento zjednodušený test byl nezávisle validován v prostředí ED.
Nedávná studie Kupase a kol. rovněž navrhuje zjednodušení celkového skóre GCS na binární rozhodovací bod skóre GCS-m méně než 6 (tj. pacient „neplní příkazy“) pro rozhodování související s traumatem, například kdy intubovat. Tým provedl retrospektivní analýzu registru Pennsylvania Trauma System Foundation, který zahrnuje pacienty s úrazem přijaté do traumatologických center I., II., III. a IV. stupně ve státě (n=393 877). Výsledky ukázaly, že rozdíly mezi celkovým skóre GCS menším nebo rovným 13 a skóre GCS-m menším než 6 (pacient „neplní příkazy“) byly pod předem stanovenou 5% hranicí klinické významnosti – . Studie měla dvě pozoruhodná omezení: (1) vzorek populace pocházel z jediného státu a nemusí být reprezentativní jinde, ačkoli PA zahrnuje velké městské, příměstské a venkovské oblasti, a (2) přibližně polovina prvně hlášených skóre GCS byla stanovena personálem ED, nikoli poskytovateli přednemocniční péče – je tedy obtížné určit, zda by se výsledky lišily, kdyby jedni nebo druzí běžně poskytovali skóre GCS. Barazian et al. ukázali, že hodnocení GCS provedené přednemocničním personálem bylo obecně o dva body nižší než hodnocení v nemocnici, ale sledovalo silnou korelaci mezi oběma, nezávisle na době mezi stanovením skóre.
Poslouchá pacient příkazy: Ano/Ne
Jelikož je hodnocení LOC zásadním postupem v péči o pacienty, jsou nezbytné standardizované nástroje, které zohledňují rozsah praxe a tlaky prostředí (tj. kognitivní ergonomii). Celkový GCS může mít své místo v dlouhodobé péči (např. na neurochirurgickém oddělení) pro hodnocení změny LOC. V akutní péči nepřispívá k nedostatečné užitečnosti Glasgowské škály kómatu chyba v její konstrukci, ale ve způsobu jejího používání. Řešením je jednodušší a snadněji použitelná škála. Jednoduché, na důkazech založené binární hodnocení Dr. Kupase a jeho týmu je velmi praktické a přitažlivé při zvážení jeho snadného použití pro poskytovatele na všech úrovních vzdělání. Do budoucna bychom se měli zaměřit na zefektivnění veškerého hodnocení a sdílení informací tím, že odstraníme složitost, pokud je to možné.
Ameer Khalek je kandidátem MPH na GWU Milken Institute School of Public Health
.