Kancelářské ošetření cyst a abscesů Bartholinovy žlázy

Ošetření cyst Bartholinovy žlázy

Běžně nelze Bartholinovu žlázu nahmatat. Cysty Bartholinské žlázy vznikají cystickou dilatací vývodu po ucpání ústí vývodu. Obvykle mají velikost 1 až 3 cm a jsou obvykle asymptomatické. Pacientka si může všimnout vyklenutí v labium majus nebo může být cysta nalezena při běžném gynekologickém vyšetření. Při výskytu příznaků může pacientka udávat bolest vulvy, dyspareunii, neschopnost sportovat a bolest při chůzi nebo sezení. Cysty Bartholinských žláz mají tendenci růst pomalu. Vzhledem k tomu, že neinfikované cysty jsou obvykle sterilní, není nutná rutinní antibiotická léčba.1

Symptomatické cysty Bartholinské žlázy u pacientek mladších 40 let nemusí vyžadovat léčbu. Jak je uvedeno níže, někteří lékaři obhajují excizi všech cyst Bartholinské žlázy u pacientů starších 40 let z důvodu možnosti vzniku rakoviny.1 Pokud cysta způsobuje kosmetické problémy nebo obtěžující příznaky, jsou k dispozici různé možnosti léčby. Pokud má pacientka cystu Bartholinovy žlázy, která spontánně praskne, mohou jí stačit horké sedací koupele.

Příležitostně je indikováno použití širokospektrých antibiotik, pokud se objeví sekundární infekce. Prostá lancing a drenáž cysty Bartholinské žlázy je zde zmíněna pouze proto, abychom odradili od jejího rutinního používání. Jeden z autorů3 uvádí 85% míru vyléčení pomocí aspirace cysty nebo abscesu u 34 pacientů po zaslání aspirátu na kultivaci. Zjistili jsme však, že mnoho cyst a většina abscesů recidivuje, pokud jsou léčeny pouze aspirací. Často se setkáváme s pacienty, kteří jsou odesláni z důvodu neúspěšných opakovaných incizí a drenáží. Mezi definitivní metody léčby patří zavedení Wordova katétru, marsupializace cysty, provedení „okénkového“ zákroku, použití laseru s oxidem uhličitým, aplikace dusičnanu stříbrného do dutiny cysty nebo vyříznutí celé cysty.

Wordův katétr

Zavedení Wordova katétru (obrázek 1) je jednoduchý postup, který lze použít k léčbě symptomatické cysty Bartholinské žlázy.4 (Katétr je k dispozici u společnosti Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefon: 800-553-5214.)

Po lokálním znecitlivění a sterilní přípravě povidon-jódovým nebo podobným roztokem se do katétru zavede č. 2. 11 se pomocí skalpelu provede bodný řez 1,0 až 1,5 cm hluboko do cysty, nejlépe těsně uvnitř nebo v případě potřeby těsně vně hymenálního prstence (obrázek 2). Bodná rána by však neměla být vedena na vnější straně pysků, protože by mohlo dojít ke vzniku trvalé píštěle. Zavede se hemostat nebo podobný nástroj, aby se rozrušily případné lokalizace, a poté se zavede Wordův katétr. Wordův katétr je malý gumový katétr s nafukovací balónkovou špičkou, který se zavádí do bodné rány po vypuštění obsahu cysty. Baňka se nafoukne vodou nebo lubrikačním gelem a volný konec katétru se zastrčí do pochvy (obrázek 3). (Použití vody nebo gelu namísto vzduchu zabrání předčasnému vyprázdnění balónku.)

Zjistili jsme, že umístění jehly o průměru 18 nebo 20 mm do samouzavíracího injekčního portu katétru před zavedením katétru do řezu snižuje možnost náhodného poranění jehlou. Katétr se ponechává na místě až čtyři týdny, aby se umožnila úplná epitelizace nového traktu. Pacientka je požádána, aby až do odstranění katétru dodržovala pánevní klid, a je jí doporučeno zdržet se pohlavního styku. Katétr se odstraní vypuštěním balonku a vzniklý otvor se časem zmenší a stane se neznatelným.

Marsupializace

Marsupializační zákrok lze provést, pokud cysta recidivuje navzdory léčbě pomocí Wordova katétru nebo pokud jej lékař preferuje jako techniku první volby.5,6 Marsupializace je relativně jednoduchý zákrok, který lze provést v ordinaci, na oddělení pohotovosti nebo v ambulantním chirurgickém sále přibližně za 15 minut s použitím lokální anestezie. Po sterilní přípravě cysty a jejího okolí se provede no. 11 skalpelem provede vertikální eliptický řez těsně uvnitř nebo vně hymenálního prstence (obrázek 4, vlevo), nikoli však na vnějším labium majus. Řez by měl měřit přibližně 1,5 × 1,0 cm a měl by být dostatečně hluboký, aby zahrnoval jak kůži vestibula, tak spodní stěnu cysty (obrázek 4, vpravo). Měl by být odstraněn oválný klín vulvární kůže a pod ním ležící stěna cysty. Cysta nebo absces se vysuší. Lokalizace se v případě potřeby přeruší; stěna cysty se přišije k přilehlé vestibulární kůži pomocí přerušovaných 3-0 nebo 4-0 zpožděně vstřebatelných stehů na malé jehle (obrázek 5). K hemostáze kožního okraje lze použít tyčinky s dusičnanem stříbrným nebo přímý tlak. Nový trakt se časem pomalu zmenší a epitelizuje, čímž se vytvoří nové ústí kanálu. Míra recidivy po marsupializaci je přibližně 10 %.1 Nástroje používané při marsupializaci a Wordově katétru jsou uvedeny v tabulce 2.

Další techniky

Variantou klasického postupu marsupializace je tzv. okénková operace.“ V jedné sérii7 lékaři ošetřili 47 pacientů s Bartholinovými cystami nebo abscesy provedením řezu podobného umístění, ale většího než při marsupializačním řezu, což vedlo k odstranění relativně velkého oválného kusu stěny cysty. Stěna cysty byla přišita ke kůži vestibula pomocí přerušovaného 2-0 chromového katgutu podobným způsobem jako při marsupializaci. Nebylo hlášeno žádné selhání léčby ani komplikace. Autoři vyslovili teorii, že větší otvor zabránil okluzi nově vytvořeného ústí, což je vlastnost, která může činit operaci oknem výhodnější než postup marsupializace.

Další techniky zahrnují incizi abscesů Bartholinovy žlázy s následnou kyretáží abscesové dutiny,8 aplikaci dusičnanu stříbrného do cysty nebo abscesové dutiny9,10 a použití laseru s oxidem uhličitým.11 Jeden tým porovnával excizi s aplikací dusičnanu stříbrného při léčbě abscesů a cyst Bartholinské žlázy a dospěl k závěru, že dusičnan stříbrný je stejně účinný jako excize.9 Bylo by cenné porovnat aplikaci dusičnanu stříbrného s méně morbidní možností léčby než excize, jako je marsupializace nebo zavedení Wordova katétru. Účinnou metodou léčby cyst nebo abscesů Bartholinské žlázy je také laser s oxidem uhličitým.11 Domníváme se však, že laser obvykle nenabízí žádnou výhodu oproti výše popsaným levnějším a technicky méně náročným zákrokům.11

Excize

Cysty, které se navzdory ordinační léčbě několikrát objevily, mohou vyžadovat excizi. Excize cysty Bartholinovy žlázy je ambulantní chirurgický zákrok, který by měl být pravděpodobně proveden na operačním sále kvůli možnosti hojného krvácení ze spodního žilního plexu (vestibulární bulby). Zákrok se obvykle provádí v kondukční nebo celkové anestezii a může vést k intraoperačnímu krvácení, tvorbě hematomu, sekundární infekci a dyspareunii v důsledku tvorby jizvy. Proto by pacientky s recidivujícími cystami Bartholinských žláz, které vyžadují excizi, měly být odeslány ke gynekologovi nebo jinému lékaři, který má s tímto zákrokem zkušenosti.

Popsané postupy jsou bezpečné a účinné, mohou se však vyskytnout komplikace. Po drenáži abscesu Bartholinské žlázy byl hlášen septický šok.12 Mezi další možné komplikace patří nadměrné krvácení, celulitida a dyspareunie.