Informační list o invazivním onemocnění vyvolaném Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae, gramnegativní kokobacil, se dělí na neobalené (netypizovatelné) a obalené kmeny. Ty se dále dělí na sérotypy, přičemž sérotyp Haemophilus influenzae b je pro člověka nejpatogennější a je zodpovědný za respirační infekce, oční infekce, sepsi a meningitidu. Haemophilus influenzae sérotyp b (Hib) je nejčastější příčinou bakteriální meningitidy u dětí ve věku od dvou měsíců do pěti let v zemích, kde nejsou zavedeny vhodné očkovací programy. Příznaky meningitidy se u dětí začínají projevovat po pravděpodobné inkubační době trvající přibližně 2 až 4 dny a klinické projevy mají tendenci se rychle vyvíjet. I při adekvátní a rychlé antibiotické léčbě může úmrtnost dosáhnout až 10 % případů. Vakcinační profylaxe má proto zásadní význam, aby byly děti chráněny.

Factsheet

Haemophilus influenzae typu b (Hib) je obligátní lidský patogen a významná příčina invazivních bakteriálních infekcí u dětí i dospělých, s nejvyšším výskytem u malých dětí. Účinná a bezpečná vakcína proti Hib je k dispozici od 80. let 20. století a většina členských států EU, ale ne všechny, zařadila Hib vakcínu do svých národních imunizačních programů. Většině invazivních Hib infekcí lze imunizací předejít a tam, kde byla použita, očkování proti Hib dramaticky snížilo výskyt invazivních Hib onemocnění u malých dětí.

Patogen

• Haemophilus influenzae typu b je zapouzdřený, nepohyblivý a nesporulující gramnegativní kokobacil.

• H. influenzae se dělí na zapouzdřené a nezapouzdřené kmeny. Nekapsulované kmeny se někdy označují jako „nekapsulovatelné“.
• Kmeny s kapsulí exprimují šest antigenně odlišných kapsulárních polysacharidů, které se klasifikují jako sérotypy a až f.
• Sérotyp b (Hib) má polyribosyl ribitol fosfátovou (PRP) kapsulu, která je hlavním faktorem virulence.
• Kapsle PRP chrání organismus před fagocytózou při absenci antikapsulárních protilátek a usnadňuje průnik do krevního oběhu a mozkomíšního moku.
• Člověk je jediným známým rezervoárem Hib.

Klinické příznaky a následky

• Haemophilus influenzae typu b způsobuje pneumonii, septikémii, meningitidu, epiglotitidu, septickou artritidu, celulitidu, otitidu a purulentní perikarditidu, stejně jako méně časté invazivní infekce, jako je endokarditida, osteomyelitida a peritonitida.
• Infekce způsobené Haemophilus influenzae typu b jsou klinicky neodlišitelné od infekcí způsobených jinými bakteriemi.
• Definici případu invazivní Hib infekce v EU (2002/253/ES) pro účely hlášení přenosných nemocí do sítě Společenství naleznete zde. Před rozsáhlou imunizací byla Hib nejčastější příčinou bakteriální meningitidy u dětí v Evropě a zůstává hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti na meningitidu u neimunizované populace na celém světě.
• Nejvyšší výskyt invazivní Hib infekce v neimunizované populaci je ve věkové skupině 6-24 měsíců. To se vysvětluje pasivní ochranou mateřskými protilátkami během prvních měsíců života a zlepšující se přirozenou imunitou po dvou letech věku.
• Příznaky a projevy Hib meningitidy jsou k nerozeznání od jiných příčin bakteriální meningitidy a zahrnují horečku, bolest hlavy, světloplachost, ztuhlost šíje, zvracení a změněný duševní stav. Těžké případy se mohou projevit křečemi a kómatem. U kojenců se často vyskytují méně charakteristické příznaky, jako je zvracení, odmítání potravy a podrážděnost. V těžkých případech se může objevit hypotonie, napjatá nebo vyboulená fontanela, vysoký nebo sténající pláč a křeče.
• Poměr smrtelných případů meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typu b se v průmyslově vyspělých zemích pohybuje kolem 5 %, ale v rozvojových zemích může dosahovat až 40 %. Riziko následků je vysoké a u 10-15 % přeživších se vyvinou závažné dlouhodobé komplikace, včetně mozkové obrny, hydrocefalu, epilepsie, slepoty a oboustranné senzorineurální hluchoty. Dalších 15-20 % má méně závažné dlouhodobé následky, jako je částečná hluchota, poruchy chování a učení a problémy s řečí a jazykem.
• Druhým nejčastějším projevem je septikemie, která představuje přibližně čtvrtinu všech potvrzených případů invazivního Hib onemocnění a může postihnout všechny věkové kategorie.
• Haemophilus influenzae typu b je významnou příčinou respiračních infekcí v dětském věku a randomizované kontrolované studie se sondou do vakcíny odhadují, že Hib je zodpovědný za 21-47 % radiologicky potvrzených pneumonií u dětí. Mezi populacemi existují velké rozdíly v zaznamenané incidenci Hib pneumonie i meningitidy a jedna rozsáhlá studie z ostrova Lombok v Indonésii neprokázala žádnou ochranu proti pneumonii konjugovanou Hib vakcínou.
• Epiglotitida je život ohrožující lékařský zákrok; vzniká v důsledku infekce epiglottis a okolních tkání, která brání průtoku vzduchu. Vrchol výskytu je ve věkové skupině 5 až 10 let. Pacienti obvykle přicházejí akutně s krátkou anamnézou vysoké horečky, tachypnoe, inspiračního stridoru a nadměrného slinění. K zabránění obstrukce dýchacích cest a smrti může být nutná intubace a někdy i urgentní tracheotomie.
• Další, méně časté klinické projevy invazivního Hib onemocnění zahrnují celulitidu, septickou artritidu, osteomyelitidu a perikarditidu.

Epidemiologie

• Haemophilus influenzae typ b je zodpovědný za 95 % všech invazivních onemocnění Hib. influenzae v neimunizované populaci a je významnou příčinou závažných a někdy i smrtelných infekcí, zejména u malých dětí.
• Rutinní imunizace vedla k pozoruhodnému poklesu závažných onemocnění způsobených Hib a prakticky eliminovala Hib meningitidu u očkovaných kojenců a malých dětí.
• Světová zdravotnická organizace odhaduje, že Hib způsobuje ročně na celém světě tři miliony případů závažných onemocnění a 400 000 úmrtí. Většina případů se vyskytuje mezi neočkovanými dětmi a v ekonomicky rozvojových zemích.
• Věk je důležitým rizikovým faktorem invazivních Hib infekcí a děti mladší pěti let jsou v neočkované populaci nejvíce ohroženy Hib onemocněním. Dvě třetiny případů se vyskytují u dětí mladších dvou let a vrchol výskytu je ve věku 10-12 měsíců.
• V době před zavedením očkování se kombinovaná průměrná roční incidence invazivního Hib onemocnění u dětí mladších pěti let odhadovala na 40 případů na 100 000 obyvatel v Asii, 41 případů na 100 000 obyvatel v Evropě, 60 případů na 100 000 obyvatel v Latinské Americe a 88 případů na 100 000 obyvatel v USA. V rámci jednotlivých regionů však existovaly velké rozdíly mezi jednotlivými populacemi.
• Etnická příslušnost je u některých populací rizikovým faktorem: Zvýšenému riziku invazivních Hib infekcí jsou vystaveni američtí indiáni, Inuité, černí Afričané, Melanésané a Afroameričané. Není jasné, zda je to způsobeno skutečně biologickými rozdíly nebo jinými faktory.
• Medicínské stavy vedoucí k imunosupresi zvyšují riziko Hib infekce. Hemoglobinopatie, asplenie, nedostatek protilátek, malignity a infekce HIV jsou spojeny se zvýšenou mírou výskytu invazivního onemocnění Hib.
• Kojení chrání před Hib u dětí mladších šesti měsíců a bylo prokázáno, že mateřské mléko obsahuje sekreční protilátky proti Hib PRP kapsidě.
• Mezi další rizikové faktory invazivního onemocnění Hib u dětí patří nízký socioekonomický status, velká velikost domácnosti a stísněnost. Docházka do denní péče je spojena se zvýšeným rizikem invazivního Hib onemocnění u dětí mladších dvou let.
• Dětská imunizace proti Hib vede k ochraně stáda. Imunizace snižuje oro-faryngeální nosičství Hib u imunizovaných dětí, čímž se snižuje expozice a přenos Hib na neimunizované jedince.
• Informace o výskytu invazivních Hib onemocnění v Evropě shromažďuje od roku 1999 systém sledování invazivních bakteriálních infekcí v Evropské unii (EU-IBIS), který od roku 2007 koordinuje ECDC. Údaje jsou uvedeny ve výroční epidemiologické zprávě ECDC o přenosných nemocech v Evropě a jsou k dispozici zde.
• Neexistují žádné důkazy o tom, že by kmeny jiné než typu b nahradily Hib jako příčinu invazivních infekcí po hromadném očkování konjugovanou Hib vakcínou.

Přenos

• Inkubační doba není známa; u vnímavých jedinců však obvykle dojde k onemocnění do sedmi dnů po expozici Hib.
• Nosiči Hib jsou infekční, dokud jsou organismy přítomny v nosohltanu, což může být po delší dobu i bez výtoku z nosu.
• Přenos z člověka na člověka probíhá kapénkami z dýchacích cest, ale infekci lze získat i kontaktem s infikovanými výtoky z dýchacích cest.
• V předvakcinační éře byly primárním rezervoárem Hib děti mladší pěti let s mírou nazofaryngeální kolonizace 3-9 %.
• Konjugovaná Hib vakcína je vysoce účinná při eradikaci asymptomatického nosičství Hib a v zemích, které rutinně imunizují proti Hib v kojeneckém věku, jsou očkované děti kolonizovány jen zřídka.
• Starší děti a dospělí jsou častěji nositeli organismu a mohou působit jako primární rezervoár pro přenos Hib na vnímavé jedince.
• Observační studie v době před vakcinací uváděly, že u kontaktů s invazivním Hib onemocněním v domácnosti a v denní péči bylo riziko vzniku infekce výrazně vyšší než u běžné populace. Rizikovými skupinami však byly především děti mladší pěti let a imunokompromitovaní jedinci.
• Podíl sekundárních atak se zdá být nižší u kontaktů v denní péči než u kontaktů v domácnosti.
• Lidé jsou jedinými známými rezervoáry Hib.

Prevence

• Imunizace je jediným zásahem v oblasti veřejného zdraví, který je schopen zabránit většině závažných onemocnění Hib.
• Konjugovaná Hib vakcína, která se skládá z polyribosylribitolfosfátového (PRP) polysacharidu z Hib kapsle konjugovaného s proteinovým nosičem, zabraňuje invazivnímu Hib onemocnění a snižuje nosohltanové nosičství.
• Světová zdravotnická organizace doporučuje, aby konjugovaná Hib vakcína byla zařazena do všech rutinních dětských imunizačních programů s třídávkovou základní sérií podávanou současně s vakcínami proti záškrtu, tetanu a černému kašli. Posilovací dávka ve druhém roce života zvyšuje ochranu.
• U dětí starších 12 měsíců, které nebyly primárně imunizovány proti Hib v kojeneckém věku, postačuje jedna dávka.
• Většina evropských zemí, ale ne všechny, zařadila konjugovanou Hib vakcínu do svých rutinních dětských imunizačních programů. Národní imunizační schémata naleznete zde.
• Kontakty domácnosti nemocného invazivní Hib vakcínou mají zvýšené riziko onemocnění. Děti mladší 4 let a jedinci se zvýšeným rizikem Hib infekce by měli dostat chemoprofylaxi rifampicinem. Neimunizované děti by měly být očkovány Hib konjugovanou vakcínou.
• Děti léčené pro invazivní Hib onemocnění by si měly po uzdravení nechat zkontrolovat hladinu Hib protilátek a podle potřeby se nechat očkovat. Pokud není testování Hib imunity možné, měly by být děti mladší dvou let po epizodě invazivního Hib onemocnění očkovány.
• Pro léčbu případů a kontaktů invazivního Hib onemocnění je třeba konzultovat národní pokyny. Dalšími užitečnými odkazy jsou Imunisation against infectious diseases – The Green Book National Health Service UK a „The Red Book“ vydaná American Academy of Pediatrics.
• Pacienti léčení intravenózními antibiotiky účinnými proti Hib již nejsou po 24 hodinách infekční.
• Rodinám dětí, které navštěvují stejnou mateřskou nebo základní školu jako pacient s invazivním Hib onemocněním, by mělo být doporučeno, aby vyhledaly lékařskou pomoc, pokud se jejich dítě necítí dobře.
• V případě epidemie (dva nebo více případů Hib onemocnění během 120 dnů) v mateřské nebo základní škole by měla být chemoprofylaxe nabídnuta všem kontaktům v místnosti, včetně personálu. Všechny neimunizované a částečně imunizované děti by měly dokončit základní imunizaci.

Léčba a management

• Třetí generace intravenózních cefalosporinů, včetně cefotaximu a ceftriaxonu, je empirickou léčbou volby při podezření na invazivní bakteriální infekce a je vysoce účinná proti Hib.
• Adjuvantní dexametazon, zejména pokud je podán před první dávkou antibiotika nebo s ní, sníží riziko dlouhodobých následků u pacientů s Hib meningitidou.
• U podezření na invazivní bakteriální infekce by se neměl používat samotný ampicilin vzhledem k vysoké míře rezistence.

Poznámka: Informace obsažené v tomto informačním listu mají sloužit jako obecná informace a neměly by nahrazovat individuální odborné znalosti a úsudek zdravotnických pracovníků.

Bibliografie

Barbour ML, Mayon-White RT, Coles C, Crook DW, Moxon ER. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b. J Infect Dis 1995; 171(1):93-98.
Broome CV. Epidemiologie infekcí vyvolaných Haemophilus influenzae typu b ve Spojených státech. Pediatr Infect Dis J 1987; 6(8):779-782.
Chaudhuri A. Přídatná léčba dexametazonem u akutní bakteriální meningitidy. Lancet Neurol 2004; 3(1):54-62.
Komise EU. Rozhodnutí Komise Evropské unie ze dne 28.4.2008 – Definice případů infekčních onemocnění. Official Journal of the European Union 2008; 159:46-90.
Fortnum H, Davis A. Hearing impairment in children after bacterial meningitis: incidence and resource implications. Br J Audiol 1993; 27(1):43-52.
Grimwood K, Anderson VA, Bond L, Catroppa C, Hore RL, Keir EH et al. Adverse outcomes of bacterial meningitis in school-age survivors. Pediatrics 1995; 95(5):646-656.
Istre GR, Conner JS, Broome CV, Hightower A, Hopkins RS. Risk factors for primary invasive Haemophilus influenzae disease: increased risk from day care attending and school-aged household members. J Pediatr 1985; 106(2):190-195.
Ladhani S, Neely F, Heath PT, Nazareth B, Roberts R, Slack MP, et al. Doporučení pro prevenci sekundárních onemocnění vyvolaných Haemophilus influenzae typu b (Hib). The Journal of infection. 2009 Jan;58(1):3-14.
Ladhani S, Ramsay ME, Chandra M, Slack MP. Žádné důkazy o záměně sérotypu Haemophilus influenzae v Evropě po zavedení konjugované Hib vakcíny. Lancet Infect Dis 2008; 8(5):275-276.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. Metaanalýza randomizovaných klinických studií od roku 1988. JAMA 1997; 278(11):925-931.
McVernon J, Howard AJ, Slack MP, Ramsay ME. Dlouhodobý dopad očkování na nosičství Haemophilus influenzae typu b (Hib) ve Spojeném království. Epidemiol Infect 2004; 132(4):765-767.
McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Changes in the epidemiology of epiglottitis following introduction of Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate vaccines in England: a comparison of two data sources. Epidemiol Infect 2006; 134(3):570-572.
McVernon J, Trotter CL, Slack MP, Ramsay ME. Trendy v infekcích vyvolaných Haemophilus influenzae typu b u dospělých v Anglii a Walesu: studie sledování. BMJ 2004; 329(7467):655-658.
Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis 2008; 8(7):435-443.
Obonyo CO, Lau J. Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(2):90-97.
Ogle JW, Rabalais GP, Glode MP. Trvání faryngeálního nosičství Haemophilus influenzae typu b u dětí hospitalizovaných se systémovými infekcemi. Pediatr Infect Dis 1986; 5(5):509-511.
Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of the conjugates. Clin Microbiol Rev 2000; 13(2):302-317.
Plotkin S, Orenstein WA. Vakcíny proti Haemophilus influenzae. Vakcíny. Vydání páté. WB Saunders Company; 2008.
Redmond SR, Pichichero ME. Hemophilus influenzae type b disease. Epidemiologická studie se zvláštním zřetelem ke střediskům denní péče o děti. JAMA 1984; 252(18):2581-2584.
Shapiro ED, Ward JI. The epidemiology and prevention of disease caused by Haemophilus influenzae type b. Epidemiol Rev 1991; 13:113-142.Tsang R. Capsule switching and capsule replacement in vaccine-preventable bacterial diseases. Lancet Infect Dis 2007; 7(9):569-570.

.