Hypertyreóza – zpět k základům

Na jednoduchých pravdách v klinické praxi záleží.

Vydání:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste dostávali e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Dvacetičtyřletá žena asijského původu se dostavila k úvodnímu vyšetření hypotyreózy. Týden před návštěvou u mě zaznamenala krátkou bolest hlavy

Spolupracovník v kanceláři, který si přivydělával i v urologické laboratoři, ji doporučil, aby si nechala vyšetřit laboratoře. Test na hormon stimulující štítnou žlázu, který provedla tato kolegyně, vyšel nízký.

Ronald Tamler

Pacientka popírala nesnášenlivost tepla nebo chladu, zácpu, průjem,otoky, vypadávání vlasů, úzkost, nadměrnou energii nebo libido, třesavku,nepravidelnou menstruaci, dysfagii, citlivost štítné žlázy, oční příznaky,bušení srdce nebo pocení. Uváděla polozáměrný úbytek hmotnosti o 8 kg za poslední rok, normální chuť k jídlu a ranní únavu.

Pacientka neužívala žádné léky ani doplňky stravy. relevantní laboratorní vyšetření ukázalo TSH 0,008 v urologické laboratoři. Rodinná anamnéza byla pro štítnou žlázu nebo jiné hormonální abnormality negativní. Pacientka nekouřilanepila alkohol ani neužívala rekreační drogy a pracovala jako manažerka v kanceláři. životní funkce podle lékařského asistenta ukazovaly krevní tlak 114 mm Hg/70 mm Hg, puls68, výška 5 stop a 5 palců, hmotnost 135 kg.

Příslušné vyšetření ukázalo, že štítná žláza byla pozitivní na britya zvětšená na dvou až trojnásobek své normální velikosti. Byla měkká a nedráždivá. konstituční: bez akutních potíží, dobře vyvinutá/dobře vyživovaná. Její oči bylynepozoruhodné; neměla opožděná víčka.

Vyšetření exoftalmometrem bylo pro mladou Asiatku bez pozoruhodností. kardiovaskulární vyšetření ukázalo normální s1, s2, pravidelný rytmus, žádné šelesty, noruby a žádné gallopy. Vyhodnocení dýchání ukázalo, že auskultace je oboustranně čistá. Neměla žádné periferní otoky a žádný erytém / citlivost. Herneurologické vyšetření ukázalo, že je bdělá, probuzená a orientovaná krát tři (AA&Ox 3), hluboké šlachové reflexy (DTR) nejsou zvýšené a nemá třes, síla je normální.

Která z těchto možností by byla kromě objednání funkčních testů štítné žlázy ve vaší laboratoři dalším nejlepším krokem v pomoci této pacientce?

A. Opětovné ujištění a přehodnocení za šest měsíců.

B. Opakované měření životních funkcí lékařem.

C. Předepsání methimazolu v dávce 40 mg denně.

D. Ultrazvuk štítné žlázy.

E. Odeslání k operaci štítné žlázy.

DISKUSE PŘÍPADU:

Jedná se o mladou ženu, u které se objevila struma a zřejmě velmi mírné, postupné záměrné hubnutí, normální BMI a suprese TSH z pochybného zdroje. Hypertyreóza musí být první diagnózou, která vás napadne.

Ultrazvuk strumy by mohl ukázat zvětšené cévy, ale nemusel by nutně znamenat nadměrnou nebo nedostatečnou produkci hormonů štítné žlázy a nedefinoval by základní patologii (možnost D). Stejně tak předtím, než bude pacientka léčena methimazolem (možnost C) nebo odeslána na operaci štítné žlázy (možnost E), což je v Evropě běžný způsob léčby Gravesovy choroby, by měla být objasněna skutečná příčina – bylo by nesprávné ji léčit, pokud by byla eutyreózní, nebo ji operovat, pokud by měla tyreoiditidu.

Na druhou stranu pouhé ujištění a přehodnocení pacientky za několik měsíců (možnost A) může podcenit skutečnou závažnost stavu této pacientky. Nejdůležitějším úkolem, který máme před sebou, je zabránit „špatnostem“, v tomto případě kardiovaskulárním komplikacím z potenciální hypertyreózy. Přišlo mi zvláštní, že tento pacient měl mít srdeční frekvenci v 60. letech. Přeměřil jsem ji (v klidu, u klidného pacienta) a byla 116 tepů za minutu. Znovu jsem provedl měření (tentokrát poté, co pacient slezl z vyšetřovacího stolu), a bylo to 132 tepů za minutu. Po zbytek rozhovoru tepová frekvence pacienta neklesla pod 100 tepů za minutu. Mým prvním opatřením, ještě před provedením funkčních testů štítné žlázy, proto bylo předepsání beta-blokátoru a poučení pacientky, jak si má sama měřit tepovou frekvenci.

Z toho plyne poučení, že je třeba ověřovat vitální funkce, zejména u stavů, kde hrají kritickou roli (odpověď B). Zajímavé je, že měla hladiny volného T4, celkového T3 a protilátek proti TSH-receptorům, které byly „mimo tabulky“, tj. vyšší než uváděné rozmezí pro naši laboratoř a vychytávání štítné žlázy 70 %. V současné době se jí daří mnohem lépe na methimazolu a atenololu. Pokud jde o jejího kolegu, který si přivydělává měsíční prací, vrátil se k nočnímu měření hladin PSA.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, je docentem na oddělení endokrinologie na Mount Sinai School of Medicine v New Yorku.

.