Funkční anatomie a fyziologie dýchacích cest

2.1.2. Dutina ústní

Dutina ústní se skládá z úst, patra, zubů a jazyka. Ústní dutina je ohraničena alveolárním obloukem horní čelisti a dolní čelisti a zuby vpředu, tvrdým a měkkým patrem nahoře, předními dvěma třetinami jazyka a odrazem jeho sliznice dopředu na dolní čelist dole a orofaryngeálním istmem vzadu . Pro bezpečnou intubaci je důležité, aby anesteziolog zhodnotil stav zubůpři předoperačním vyšetření. Pro ochrannou strategii je důležité, aby anesteziologové měli důkladné znalosti anatomie zubů, podpůrných struktur, zubní patologie a technik používaných při sanaci zubů, aby mohli správně identifikovat nedostatečně exponované zuby. Dospělý chrup zahrnuje 32 zubů, které jsou podepřeny dvěma protilehlými kostmi: mandibulou a maxilou. Chrup je rozdělen na čtyři části, z nichž každá má osm zubů (jeden střední přední zub, jeden postranní zub, jeden pes, dva malé zuby a tři malé zuby). Počet zubů kojence však netvoří více než 20 zubů a každá čtvrtina má pět zubů (střední řezák, postranní řezák, špičák a dva stoličky). Zub se dělí na dvě části: kořen a korunku. Zdravé zuby jsou velmi silné a jsou navrženy tak, aby vydržely tlaky vznikající při žvýkání. Zavedení, manipulace nebo odstranění jakéhokoli dýchacího zařízení však může způsobit léze v ústní dutině. Přestože při extubaci existuje riziko poranění zubů, riziko při intubaci je důležitější. Nejrizikovější je poranění horních čelistních zubů, zejména levého horního středního řezáku, ale poraněny mohou být i dolní a zadní zuby. Pacienti s obtížemi při intubaci jsou 20krát více ohroženi poškozením zubů. Při laryngoskopii opora o horní čelist a následně o horní řezáky zlepšuje výhled a usnadňuje zavedení endotracheální rourky, což vysvětluje vysoký výskyt poranění zubů při obtížné intubaci . Tvrdé patro je tvořeno patrovými výběžky horní čelisti a horizontálními ploténkami patrových kostí . Měkké patropřiléhá k zadnímu okraji tvrdého patra. Jeho volný okraj nese uvulacentrálně a splývá na obou stranách se stěnou hltanu (obr. 3) . Jazykje protkán různými strukturami s různými svalovými strukturami . Pro anesteziologa je klinicky nejvýznamnější sval genioglossus, který spojuje jazyk s dolní čelistí (Obrázek 4) .

Epiglottis funkčně odděluje orofarynx a laryngofarynx u kořene jazyka. Kromě toho zabraňuje aspiraci tím, že při polykání uzavírá glottis . Čelistní tahový manévr využívá posuvnou složku temporomandibulárního kloubu (TMJ) k posunu dolní čelisti a připojeného jazyka směrem dopředu, čímž uvolňuje obstrukci dýchacích cest způsobenou zadním posunem jazyka do orofaryngu . Ústní dutina je pro instrumentaci dýchacích cest výhodnější vzhledem k úzkému nosnímu průchodu a vysoké možnosti krvácení po úrazu. Mnoho zákroků na dýchacích cestách vyžaduje dostatečné otevření úst. To je možné při rotaci a subluxaci temporomandibulárního kloubu . Kloubní pohyb dolní čelisti řídí otevírání úst. Horizontální klouzavý pohyb umožňuje subluxaci dolní čelisti, což při přímé laryngoskopii umožňuje další posun jazyka dopředu (obr. 5) .

Otevření úst je důležitým parametrem pro intubaci a jeho definice je vzdálenost mezi zuby mandibulárního a maxilárního středního řezáku. Dysfunkce temporomandibulárního kloubu, vrozená fúze kloubů, trauma, kontraktura tkání v okolí úst a trismus mohou omezovat otevírání úst . Mallampatiho skóre je bodovací stupnice pro odhad velikosti jazyka podle dutiny ústní a může být užitečná při předvídání, zda bude snadné pohybovat laryngoskopem s čepelí laryngoskopu. Kromě toho také pomáhá při rozhodování, zda otevření úst umožňující intubaci . Výstupky předních zubů patří mezi faktory ovlivňující intubaci. Během laryngoskopie a zavádění intubační rourky ovlivní přední zuby a jazyk zobrazení v dutině ústní . Malý mandibulární prostor nemusí dostatečně pojmout posun jazyka, a tím narušit vizualizaci hrtanu .

Hltan je trubicovitý průchod, který spojuje zadní nosní a ústní dutinu s hrtanem a jícnem. Dělí se na nazofarynx, orofarynx a laryngofarynx . Hltan je svalová trubice táhnoucí se od spodiny lebeční až na úroveň krikoidní chrupavky a spojující nosní a ústní dutinu s hrtanem a jícnem . Pro snazší pochopení jeho funkcí lze hltan rozdělit na tři nebo čtyři části (obr. 6).

Nasopharynx → mezi nárty a tvrdým patrem;

Velopharynx neboli retropalatální oropharynx → mezi tvrdým a měkkým patrem;

Oropharynx → od měkkého patra k epiglotis;

Hypopharynx → od báze jazyka k hrtanu (obrázek 7).

Hltan je trubicovitý průchod, který spojuje zadní nosní a ústní dutinu s hrtanem a jícnem. Dělí se na nazofarynx, orofarynx a laryngofarynx . Hltan je svalová trubice táhnoucí se od spodiny lebeční až na úroveň krikoidní chrupavky a spojující nosní a ústní dutinu s hrtanem a jícnem . Pro snazší pochopení jeho funkcí lze hltan rozdělit na tři nebo čtyři části. Tyto čtyři struktury tvoří vhodnou cestu pro průchod vzduchu z nosu do plic. Má také další fyziologické funkce, jako je fonace a polykání. Existuje 20 nebo více horních dýchacích svalů, které obklopují dýchací cesty a aktivně stahují a rozšiřují lumen horních cest dýchacích. Tyto svaly lze rozdělit do čtyř skupin: svaly, které regulují polohu měkkého patra (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), jazyka (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), hiátového ústrojí (hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, sternohyoid) a posterolaterálních stěn hltanu (palatoglossus) faryngeální konstruktory). Tyto svalové skupiny spolu složitě interagují, aby udržely dýchací cesty otevřené a zavřené. Struktury měkkých tkání tvoří stěny horních cest dýchacích a mandlí včetně měkkého patra, uvuly, jazyka a laterálních stěn hltanu (obr. 4) . Svalová struktura hltanu, kterou vidíme u pacienta, který je při vědomí, pomáhá udržovat průchodnost dýchacích cest. Během anestezie je však ztráta svalového tonu hltanu jednou z hlavních příčin obstrukce horních cest dýchacích . Nosohltan leží za nosní dutinou a nad měkkým patrem a komunikuje s orofarynxem prostřednictvím hltanového istmu, který se při polykacím aktu uzavírá . Mezi horní a zadní stěnou nosohltanu se nacházejí adenoidní mandle, které mohou vést k chronické nosní obstrukci a jejichž průchod zařízením dýchacích cest může být obtížný. V měkkém patře nosohltanu, za koncem ucha, se nazývá velofarynx a je častou oblastí obstrukce dýchacích cest u pacientů, kteří jsou v bdělém stavu nebo v anestezii . Hltanový otvor hltanové bubínkové (Eustachovy) trubice se nachází v boční stěně nosohltanu, 1 cm za a těsně pod dolními nosními koutky. Na posterosuperiorní straně nosohltanu se nachází sfenoidální sinus, který odděluje falangy od sella turcica obsahující hypofýzu. Tato dutina má zásadní význam pro transnazální přístup k chirurgii hypofýzy .

Dutina ústní vstupuje do orofaryngu orofaryngeálním istmem, který je ohraničen palatoglosálními oblouky, měkkým patrem a hřbetem jazyka . Orofarynx začíná měkkým patrem a sahá až do úrovně epiglotis. Boční stěny obsahují palatoglosální záhyby, respektive palatofaryngeální záhyby, označované jako přední a zadní (tonzilární) sloupce. Tyto vrstvy zahrnují patrové mandle a způsobují hypertrofii mandlí, což vede k obstrukci dýchacích cest . Přední stěna orofaryngu je ohraničena především měkkým patrem, jazykem a jazykovými mandlemi a zadní stěna je ohraničena svalovou stěnou horních, středních a dolních stahovacích svalů ležících před krčními obratli. Minimální průměr horních cest dýchacích během bdění, retropalatální orofarynx jako primer, je zajímavý jako potenciální lokalizace kolapsu během spánku .

Laryngofarynxje poslední část hltanu sahající od okraje epiglottis k dolnímu okraji krikoidu na úrovni C6. Jeho přední strany jsou hrtanový vchod nejprve ohraničen aryepiglotickými záhyby, pak zadními částmi arytenoidů a nakonec krikoidní chrupavkou . Hrtan se rozšiřuje směrem ke středu hrtanu a má tendenci polykat ostrá cizí tělesa, například kosti kuřecích kostí, a zanechává po obou stranách prohlubeň zvanou piriformní jamka . Vnitřní lalok horního hrtanového nervu prochází do podslizniční části piriformní jamky. Roztoky lokálních anestetik aplikované na povrch piriformní jamky mohou zajistit anestezii hlasivek. Při laryngoskopických výkonech může být tato jamka užitečná jako nervový blok podporující orální anestezii .

Hrtanje dynamická, flexibilní struktura složená z chrupavčitého jádra s propojujícími se blánami a přidruženou svalovinou. Hrtan je středočárová struktura umístěná na rozhraní mezi trávicím a dýchacím traktem . Hrtan je složitá struktura chrupavek, svalů a vazů, která slouží jako vstup do průdušnice a plní různé funkce, včetně fonace a ochrany dýchacích cest .

Anatomická poloha, složení, související svalstvo a inervace hrtanu přispívají ke schopnostem této struktury . Chrupavčitá kostra hrtanu se skládá z devíti různých chrupavek . Arytenoidní, kortikulární a klínovitá chrupavka jsou párové, zatímco štítná, krikoidní a epiglottis jsou nepárové (Obrázek 8) .

Spojují je vazy, membrány a synoviální klouby, které jsou vystlány jazylkou přes tyreoidální vazy a membránu . Epiglotická, štítná a krikoidní chrupavka tvoří tři nepárové chrupavky a jsou uspořádány od horní k dolní, resp. Štítná chrupavka s chrupavkou epiglottickou superiorně převažuje anteriorně a tvoří hrtanový výběžek (tj. Adamovo jablko), zatímco dorzálně převažuje chrupavka krikoidní, která se nachází inferiorně od chrupavky štítné . Tento hrtanový výběžek je patrný z přední strany krku a slouží jako důležitý orientační bod pro perkutánní techniky dýchacích cest a blokády hrtanových nervů . Štítná chrupavka je největší a tvoří před hlasivkami ochranný štít . Krikoidní chrupavka, která leží pod štítnou chrupavkou a nad vstupem do průdušnice, je jediným úplným prstencem hrtanové kostry . Krikoidní chrupavka uzavírá subglotickou oblast hrtanu. Stenóza může vzniknout, pokud je sliznice v této oblasti poraněna, k čemuž může dojít při delší intubaci endotracheální rourkou . Párové arytenoidní chrupavky se nacházejí na hřbetní straně hrtanu a jsou připojeny nahoru ke krikoidní chrupavce. Obě arytenoidní chrupavky vydávají boční prodloužení (svalový výběžek) a přední prodloužení (hlasivkový výběžek), které pomáhají při podpoře hlasivkových vazů . Arytenoidy jsou chrupavky pyramidálního tvaru (obr. 9) umístěné na horním okraji zadní krikoidní chrupavky; připojují se na synoviální krikoarytenoidní klouby. Arytenoidy slouží jako úchytná místa pro některé vnitřní svaly hrtanu a umožňují komplexní pohyb a jemné nastavení hlasivek . Kromě toho má každá arytenoidní chrupavka přidružený rohovník a klínovec. Tyto dvě malé párové chrupavky ohraničují otvor do hrtanové předsíně jak dorzálně, tak i laterálně chrupavky.

Kortikální chrupavku najdeme na vrcholu obou arytenoidních chrupavek. Klínovou chrupavku lze nalézt posazenou anteriorně a laterálně od obou arytenoidů. Tyto chrupavky tvoří spojení prostřednictvím četných membrán, vazů a synoviálních kloubů .

S hrtanem jsou spojeny dva základní synoviální klouby. Jeden pár synoviálních kloubů existuje mezi štítnou a krikoidní chrupavkou. Tento kloub umožňuje rotaci štítné chrupavky kolem chrupavky krikoidní a umožňuje, aby se krikoidní chrupavka oddělila od štítné chrupavky nebo se k ní přiblížila směrem dopředu. Druhá sada synoviálních kloubů existuje mezi krikoidní a arytenoidní chrupavkou (krikoarytenoidní synoviální kloub). Krikoarytenoidní synoviální kloub umožňuje arytenoidním chrupavkám translaci v ose anterior-posterior i v ose laterální-mediální a rotaci kolem osy kraniální-kaudální . Fibróza nebo fixace krikoarytenoidního kloubu, jak se může projevit při revmatoidní artritidě nebo po úrazu, může mít za následek nehybnost hlasivek a poruchy dýchání nebo fonace .

Hlasivkyjsou mediální výběžky stěn hrtanu, které se mohou ve střední čáře k sobě přiblížit a zcela zablokovat lumen hrtanu. Tyto hlasivkové záhyby vymezují uvnitř hlasivek rovinu označovanou jako glottis a vně hlasivkového vazu se nachází sval známý jako vocalis. Kromě absence krevních cév na povrchu záhybů má přítomnost vaziva v této oblasti za následek charakteristický bílý vzhled hlasivek. To zajišťuje vizuální odlišení ve srovnání s růžově vypadajícími vestibulárními záhyby. Prostor mezi hlasivkovými záhyby se označuje jako rima glottidis. Pravé hlasivky jsou pruhy tkáně složené ze svaloviny, vaziva a sliznice, které se táhnou od arytenoidů vzadu až ke středové štítné chrupavce vpředu. Nepravé (neboli „komorové“) hlasivky jsou umístěny nad pravými hlasivkami a jsou od nich odděleny postranní prohlubní označovanou jako hrtanová komora. Komora obsahuje žlázy produkující hlen, které zajišťují lubrikaci pravých hlasivek, které jsou samy o sobě bez žlázových elementů. Nepravé hlasivky se addukují pouze při usilovném zavírání, jako je tomu u Valsalvy a reflexního zavírání hrtanu v důsledku škodlivých podnětů. Za normálních okolností se během fonace nepřibližují; to však lze pozorovat u patologických stavů, například u pacientů s nekompetentním uzávěrem pravých hlasivek v důsledku paralýzy hlasivek, masivní léze nebo presbyfonie (změny hlasivek v důsledku stárnutí hrtanu) .

Hrtan se dělí na tři oblasti: supraglottis, glottis a subglottis. Prostor mezi hlasivkami se označuje jako glottis; část hrtanové dutiny nad glottis se nazývá supraglottis a část pod hlasivkami se nazývá subglottis . Supraglottis zahrnuje oblast nad pravými hlasivkovými záhyby a zahrnuje epiglottis, nepravé hlasivkové záhyby, aryepiglottické záhyby a arytenoidy. Hltan se skládá z pravých hlasivkových záhybů a bezprostředně sousedící oblasti sahající 1 cm směrem dolů. Subglotida označuje oblast začínající na dolním okraji glotis a sahající až k dolnímu okraji krikoidní chrupavky . Hrtan při přímé laryngoskopiizačíná epiglottis, což je chrupavčitý lalok, který slouží jako přední hranice hrtanového vchodu. Epiglottis slouží k odvádění potravy od hrtanu při polykacím aktu. Tato úloha není podstatná pro prevenci aspirace do trachey . Poloha hrtanu: Anatomická poloha hrtanu má rovněž dynamický charakter a mění se od narození do dospělosti. Zpočátku, při narození a během prvních několika let života, je hrtan v krku výše než u dospělých. U kojenců vede tato vysoká poloha k přímému kontaktu mezi měkkým patrem a epiglotis. Díky tomu se vdechovaný vzduch dostává z nosu přímo do průdušnice. Právě díky tomuto anatomickému vztahu je kojenec schopen polykat tekutiny a dýchat téměř současně . V dospělosti hrtan klesá dolů do své konečné polohy. Hrtan je horní částí dýchacích cest a zarovnaný na své dlouhé ose vertikálně sousedí s průdušnicí, která leží přímo pod hrtanem, a je spojena krikotracheálním vazem . Svaly hrtanuse dělí na vnější a vnitřní. Extrinzická skupina, zahrnující přední řemenové svaly a digastriky, ovlivňuje polohu celého hrtanu v krku. To je důležité pro elevaci hrtanu při polykání a fixaci hrtanu při Valsalvově manévru. Vnitřní svaly jsou jemnější a jsou zodpovědné za pohyb hlasivek v hrtanu a také za jemné úpravy napětí související s fonací. Hlavními vnitřními svaly jsou zadní krikoarytenoidní, laterální krikoarytenoidní, interarytenoidní, thyroarytenoidní a krikothyroidní. Tyroarytenoidní sval tvoří většinu hlasivek. Pohyb v krikoarytenoidním kloubu umožňuje addukci hlasivek při fonaci nebo abdukci při inspiraci . Cévní zásobení hrtanu pochází z horní a dolní štítné tepny. Z vnější krkavice vychází horní štítná tepna. Štítná tepna, která vychází z přední plochy podklíčkové tepny, dává vzniknout dolní štítné tepně a dvěma dalším větvím. Žilní drenáž hrtanu prostřednictvím dolní, střední a horní štítné žíly. Dolní štítné žíly pokračují podklíčkovou nebo levou brachiocefalickou žílou. Střední a horní štítná žíla ústí do vnitřní krční žíly. Lymfatická drenáž hrtanu se uskutečňuje prostřednictvím hlubokých krčních a paratracheálních uzlin mediálně a prostřednictvím pretracheálních a pre-laryngeálních uzlin mediálně . Vagový nervnervuje laryngofarynx. Rekurentní hrtanové nervy odbočují z bloudivého nervu v horní části hrudníku a do krku se vracejí v hrudním vchodu. Rekurentní hrtanový nerv se větví z bloudivého nervu v hrudníku a obtáčí oblouk aorty vlevo a podklíčkovou tepnu vpravo, než se vrátí zpět mezi jícen a průdušnici . Rekurentní hrtanový nerv inervuje všechny vnitřní svaly s výjimkou svalu krikothyroidního, který je inervován zevní větví horního hrtanového nervu. Motorickou funkci dolního hltanu a horního jícnu zajišťují přímé hltanové větve bloudivého a vratného hrtanového nervu. Masivní léze podél průběhu těchto nervů může vést k ochrnutí hlasivek. Smyslové funkce nad úrovní hlasivek zprostředkovává vnitřní větev horního hrtanového nervu . Smyslové funkce pod úrovní hlasivek jsou přenášeny vratným hrtanovým nervem. Vagový nerv přijímá smyslové informace z vnějšího zvukovodu i z hypofaryngu. Proto může být reflexní kašel vyvolán nástrojem k čištění ucha a rakovina v hypofaryngu má za následek bolest ucha .

.