Fibroglandulární denzita a mamografická hustota prsu

(Tento článek byl aktualizován v červenci 2016)

V poslední době se ve zprávách hodně mluví o mamografické hustotě prsu, její souvislosti s rizikem rakoviny prsu a legislativních snahách nařídit její hlášení pacientkám. Tento článek se zabývá důvody, proč se hustota prsu stala tak aktuálním tématem a co můžeme od tohoto tématu očekávat do budoucna.

Souvislost mezi hustotou prsu a rakovinou prsu

V roce 1976 navrhl John Wolfe čtyřstupňovou klasifikaci mamografických vzorků prsního parenchymu poté, co si všiml silné souvislosti mezi vzorkem parenchymu a rizikem rakoviny prsu. Čím složitější (a obecně hustší) je parenchym, tím vyšší je riziko následné rakoviny prsu. U jeho nejvyšší kategorie bylo riziko rakoviny prsu 31krát vyšší než u nejnižší kategorie. Ačkoli následná analýza dospěla k závěru, že toto uváděné riziko je značně nadhodnocené, odborníci stále považovali souvislost mezi hustotou a rakovinou za platnou.

Na počátku 90. let 20. století vědci zkoumající hustotu prsu (spíše než vzorce parenchymu) zjistili, že hustota sama o sobě je prediktorem rizika rakoviny prsu. Na základě toho se American College of Radiology rozhodla zařadit čtyřstupňové hodnocení složení prsu jako součást systému BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Čtyři současné kategorie jsou:

– Téměř výhradně tukové (méně než 25 % žlázové)

– Rozptýlená fibroglandulární denzita (přibližně 25-50 % žlázové)

– Heterogenně denzní (přibližně 51-75 % žlázové)

– Extrémně denzní (více než 75 % žlázové).

Desítky studií, které hodnotily souvislost mezi hustotou prsu a rakovinou prsu, zjistily čtyřikrát až šestkrát vyšší pravděpodobnost vzniku rakoviny v nejhustší kategorii než v kategorii nejméně husté.

Podívejte se na videorozhovor o hustotě prsu z NCoBC 2016

Další problémy s hustou prsní tkání

Hustá prsní tkáň nejen zvyšuje riziko rakoviny prsu, ale také ztěžuje její mamografické odhalení. Rakovina, která je na mamografu bílá, se na pozadí husté tkáně, která je rovněž bílá, skryje. Zatímco citlivost mamografie pro zobrazení rakoviny prsu je u tlustých prsů 98 %, u extrémně hustých prsů klesá na pouhých 48 %. Jinými slovy, při husté tkáni prsu je na mamografii viditelná pouze polovina všech případů rakoviny prsu. Dalším problémem je, že ženy s hustým parenchymem mají častěji bolesti prsou nebo delší dobu expozice při mamografii, což může vést k rozmazání mamogramu v důsledku pohybu pacientky.

Přečtěte si článek „Making Sense of Dense Breasts“ z roku 2015, který pojednává o nových technologiích, které jsou k dispozici pro zobrazování hustých prsů.

Jak můžeme zlepšit detekci rakoviny prsu u hustých prsů?

V multicentrické studii DMIST (Digital Mammographic Imaging Screening Trial) digitální mamografie významně lépe zobrazovala rakovinu prsu u žen před a po menopauze mladších 50 let s hustými prsy než analogová mamografie. Mladší ženy s denzními prsy by tedy měly usilovat o to, aby si nechaly provést mamografické vyšetření na digitálních přístrojích.

Síť American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) provedla studii č. 6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) na mnoha pracovištích po celém světě, včetně zobrazovacího centra autora. U žen se zvýšeným rizikem rakoviny prsu a >50% hustotou prsu se přidáním ultrazvuku prsu k mamografii zvýšila míra detekce rakoviny o 55 %, avšak s více než dvojnásobnou mírou falešně pozitivních výsledků. Přidání jednoho vyšetření magnetickou rezonancí prsu (MRI) na konci studie zdvojnásobilo míru detekce rakoviny oproti mamografii plus ultrazvuku, ale také s dalším nárůstem míry falešně pozitivních výsledků.

Americká společnost pro rakovinu v současné době doporučuje screeningovou magnetickou rezonanci prsu ženám s nejméně 20procentním celoživotním rizikem rakoviny prsu. Tuto hranici by splňovala přibližně 2 % amerických žen. Protože však různé kalkulátory rizika rakoviny prsu nezohledňují hustotu prsu, byl by počet žen, které by se mohly kvalifikovat pro screeningové vyšetření magnetickou rezonancí, vyšší, kdyby se hustota zahrnula.

Dalšími možnostmi hodnocení hustých prsů jsou zobrazení specifické pro prs (BSGI), známé také jako molekulární zobrazení prsu, a pozitronová emisní mamografie (PEM). Přestože tato vyšetření využívají ionizující záření, mají oproti ultrazvuku a magnetické rezonanci jednu nezanedbatelnou výhodu – jejich nízká míra falešně pozitivních výsledků vede k menšímu počtu zbytečných biopsií.

Hustota prsu ve zprávách

V posledních letech šíří informace o problémech spojených s hustým parenchymem skupiny na podporu rakoviny prsu, například příznačně pojmenovaná AreYouDense.org. Upozornily také na mnoho žen, které se domnívají, že jejich rakovina by byla odhalena mnohem dříve, kdyby byly informovány o své husté prsní tkáni.

Tyto snahy byly široce pokryty hlavními médii. V roce 2010 deník Los Angeles Times o hustotě prsní tkáně napsal: „Je to možná největší riziko rakoviny, o kterém jste nikdy neslyšeli.“

Legislativa o hustotě prsní tkáně

Všechna tato pozornost médií přiměla zákonodárce k přijetí opatření. V roce 2009 se Connecticut stal prvním státem, který požadoval, aby byly pacientky informovány o mamografické hustotě prsu a aby pojišťovny hradily screeningový ultrazvuk prsu pacientkám s hustotou vyšší než 50 %. Od té doby přijaly zákony o oznamování hustoty prsu také Texas a Virginie. Podobné snahy probíhají v řadě dalších států. V Illinois je od roku 2009 vyžadována úhrada pojišťovnou, avšak bez požadavku na informování pacientek.

Na federální úrovni by zákon o hustotě prsu a mamografickém hlášení z roku 2011, jehož autorkou je poslankyně Rosa DeLauro z Connecticutu, vyžadoval písemné informování pacientek o jejich hustotě prsu a dostupnosti doplňkových screeningových testů pro ženy s hustými prsy. Tento návrh zákona Sněmovny reprezentantů je v současné době projednáván na úrovni výborů.

Ačkoli zastánci těchto zákonů tvrdí, že čím více informací o svém zdraví pacienti mají, tím lépe se mohou informovaně rozhodovat, mnoho lékařských skupin vyjádřilo své obavy. Poukazují na to, že hustota prsu je subjektivní určení, které se u jednotlivých radiologů a dokonce i u téhož radiologa den ode dne liší. To může vést ke zmatkům, když se pacientky dozvědí, že jeden rok mají hustá prsa, ale rok předtím nebo rok potom už ne. Změnilo se u nich skutečně riziko, nebo to byl jen jiný čtenář?“

Oponenti se také obávají, že se pacienti mohou dožadovat dalších dosud neprověřených testů, o kterých se dočetli na internetu, a tím zvyšovat náklady na zdravotní péči v době, kdy se naše země snaží najít způsoby, jak omezit náklady. Vzhledem k tomu, že o nejlepším způsobu, jak se vypořádat s hustými prsy, se toho mnoho neví, existují oprávněné obavy z nezamýšlených důsledků. V neposlední řadě je možné, že ženy, kterým je řečeno, že mají ztučnělá prsa, získají falešný pocit bezpečí a budou chodit na screeningové mamografické vyšetření méně často nebo vůbec.

Přečtěte si, na co se pacienti nejčastěji ptají ohledně hustoty prsou.

Standardizace měření hustoty prsu

Je jasné, že aby byly informace o hustotě prsu užitečné a aby se vyřešily obavy z variability, musí existovat lepší způsob měření hustoty, který bude objektivnější a reprodukovatelnější. Ve starších výzkumných studiích museli radiologové buď nakreslit hranice denzní tkáně na průhledné překryvy, nebo libovolně zvolit hranici odstínu šedi mezi denzní a nedenzní tkání na monitoru počítače. Tyto postupy rozhodně nebyly snadno reprodukovatelné.

V novějších studiích se k určení optimálního prahu mezi denzní a nedenzní tkání na mamografických snímcích používají automatické algoritmy. Kopans však zpochybnil oprávněnost použití 2-D mamografických dat k posouzení hustoty 3-D orgánu. Obhajoval používání objemových 3-D informací pro všechna budoucí vyšetření.

V současné době je k dispozici komerční software pro volumetrické hodnocení hustoty prsu, včetně softwaru Volpara od společnosti Matakina a iCAD (pro digitální mamografické systémy GE a Hologic, systém používaný v praxi autora) a Quantra od společnosti Hologic (pro digitální mamografické systémy Hologic).

Budoucí směr

Bude třeba provést další studie, aby se zjistilo, zda automatizované volumetrické hodnocení hustoty prsu předpovídá riziko vzniku rakoviny lépe než subjektivní vizuální hodnocení. Díky kvantitativnímu, standardizovanému způsobu vykazování hustoty prsu nyní není důvod nezahrnout údaje o hustotě do četných modelů, které vypočítávají riziko rakoviny prsu, zejména proto, že hustota prsu je jedním z nejsilnějších nezávislých rizikových faktorů rakoviny.

Další otázky, které je třeba zvážit, jsou následující: Měli by všichni jedinci s hustými prsy podstoupit doplňující vyšetření, jako je ultrazvuk, magnetická rezonance nebo BSGI, nebo pouze ti, u nichž vypočtené riziko rakoviny prsu přesahuje určitou hranici? Které doplňkové vyšetření je nejlepší? Je u těchto žen indikována chemoprevence, například pomocí tamoxifenu? Jsou doplňkové testy nebo chemoprevence účinné při snižování úmrtnosti na rakovinu prsu, nebo pouze zvyšují náklady, aniž by ovlivnily konečné výsledky? Vzhledem k tomu, že digitální mamografie prokazatelně zlepšuje detekci rakoviny v denzních prsech, odstraňuje digitální mamografie potřebu doplňkového testování? Zůstaňte s námi a dozvíte se odpovědi.

Podívejte se na videorozhovor o nejnovějších pokrocích v oblasti zobrazování prsu a technologie hlášení hustoty prsu

Shrnutí

Hustota prsu při mamografii je jedním z nejsilnějších nezávislých rizikových faktorů pro následné onemocnění rakovinou prsu, silnější než dokonce věk nebo rodinná anamnéza. Hustá tkáň prsu nejenže zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny prsu, ale také znesnadňuje odhalení rakoviny, která se přece jen vyvine.

Uzvukové vyšetření prsu, magnetická rezonance a BSGI zvyšují naši schopnost odhalit malé rakoviny prsu v husté tkáni, ale také zvyšují počet nezhoubných biopsií. Mnoho státních zákonodárných sborů a Kongres USA přijaly nebo pracují na zákonech, které vyžadují, aby pacientky po mamografickém vyšetření byly informovány o hustotě svého prsu, aby mohly v případě potřeby vyhledat doplňující vyšetření. Dva státy nyní vyžadují, aby zdravotní pojišťovny hradily toto doplňkové vyšetření ženám s hustotou prsu ve dvou nejvyšších kategoriích hustoty, což zahrnuje zhruba polovinu všech žen.

Tyto předpisy činí obzvláště důležitým, abychom měli zavedený standardizovaný, reprodukovatelný způsob měření a hlášení hustoty prsu. Pokračuje výzkum nejlepšího způsobu hodnocení hustoty prsu a toho, co by se s těmito informacemi mělo dělat.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, je radiologem ve společnosti Weinstein Imaging Associates, která se specializuje na zobrazování žen v Pittsburghu v Pensylvánii. Tato praxe byla hlavním účastníkem studie American College of Radiology Imaging Network týkající se screeningového ultrazvukového vyšetření prsu a magnetické rezonance prsu u vysoce rizikových žen a byla jedním z prvních, kdo zavedl gama zobrazování/molekulární zobrazování prsu specifické pro prsy. Chang byl prezidentem Mammographer’s Society of Pittsburgh a Pittsburgh Roentgen Society a nyní je prvním viceprezidentem Pennsylvania Radiological Society. Recenzuje rukopisy z oblasti zobrazování prsu a gynekologického zobrazování pro časopis American Journal of Roentgenology.

Další zdroje o ITN pro zobrazování prsu a informace o hutné technologii prsu

VIDEO: Personalizovaný screening prsu a hustota prsu

Nové technologie a klinická data v zobrazování prsu (články z roku 2017)

VIDEO: Pokroky a trendy v zobrazování prsu

Trendy v zobrazování prsu

Making Sense of Dense Breast

Hustá prsní tkáň: Doplňkové zobrazování

Hustota prsu: Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Kombinovaný screening s ultrazvukem a mamografií vs. samotná mamografie u žen se zvýšeným rizikem rakoviny prsu. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evalautions [Srovnání výsledků screeningové mamografie, fyzikálního vyšetření a USG prsu a vyhodnocení faktorů, které je ovlivňují: analýza 27 825 pacientek]. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Základy fyziky a pochybnosti o vztahu mezi mamograficky stanovenou hustotou tkáně a rizikem rakoviny prsu. Radiology 2008; 246:348-353.
– Legislativní aktualizace. www.AreYouDenseAdvocacy.org, 22. února 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Breast density linked to cancer risk. Los Angeles Times, 21. června 2010.
– Sickles EA. Wolfe mammografické vzorce parenchymu a riziko rakoviny prsu. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer [Prsní vzorce jako ukazatel rizika vzniku rakoviny prsu]. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.

.