Femoroacetabular Impingement: Průvodce pacienta mobilitou a artroskopií: Průvodce pacienta pohyblivostí kyčelního kloubu a artroskopií kyčelního kloubu

1. Anatomie kyčelního kloubu
2. Femoroacetabulární impingement a pohyblivost kyčelního kloubu
3. Konzervativní (nechirurgická) léčba femoroacetabulárního impingementu
4. Artroskopie kyčelního kloubu při léčbě femoroacetabulárního impingementu
5. Závěr

Anatomie kyčelního kloubu

Kloub kyčelního kloubu je „kulový a zásuvný“ kloub, který se nachází v místě, kde se stehenní kost (femur) stýká s kostí pánevní. Horní segment („hlavice“) stehenní kosti je kulatá koule, která zapadá do dutiny v pánevní kosti, která tvoří jamku, známou také jako acetabulum. Kouli v jamce obvykle drží velmi silné vazy, které tvoří kompletní pouzdro kolem kloubního pouzdra.

Koule i jamka jsou pokryty vrstvou hladké chrupavky, každá o tloušťce asi 1/8 palce. Chrupavka působí jako houba, která tlumí kloub a umožňuje, aby kosti klouzaly proti sobě s velmi malým třením. Hloubku acetabula (jamky) navíc zvětšuje fibrochrupavčitý lem zvaný labrum, který lemuje okraj jamky a svírá hlavici stehenní kosti a zajišťuje ji v kloubu. Labrum funguje jako „o-kroužek“ nebo těsnění, které zajišťuje, že koule zapadne do jamky.

Anatomie kyčelního kloubu

Femoroacetabulární impingement a pohyblivost kyčelního kloubu

Co je femoroacetabulární impingement?

Femoroacetabulární impingement vzniká, když koule (hlavice stehenní kosti) nemá plný rozsah pohybu v jamce (acetabulum pánve).

Samotný impingement je předčasný a nesprávný střet nebo náraz mezi hlavici a/nebo krček stehenní kosti a acetabulum. To kromě bolesti způsobuje i snížený rozsah pohybu kyčelního kloubu. Nejčastěji je femoroacetabulární impingement důsledkem nadbytečné kosti, která se vytvořila kolem hlavice a/nebo krčku stehenní kosti, jinak známý jako „cam“ impingement. K femoroacetabulárnímu impingementu také často dochází v důsledku přerůstání okraje acetabula (jamky), jinak známého jako „klešťový“ impingement, nebo když je jamka nakloněna tak, že dochází k abnormálnímu nárazu mezi stehenní kost a okraj acetabula.

.

A)	Normální kyčelní kloub
B)	Naražení kyčelního kloubu
C)	Pincer impingement
D)	Kombinace cam a pincer impingement

Zdroj: Formy femoroacetabulárního impingementu – Lavigne a kol.

Co se děje uvnitř kyčelního kloubu, který má impingement?

Když přebytečná kost hlavice a/nebo krčku stehenní kosti narazí na okraj acetabula, může dojít k poškození chrupavky a labra, které acetabulum lemují.

Přebytečná kost se může na rentgenových snímcích jevit jako zdánlivě velmi malý „hrbolek“. Když se však hrbol opakovaně otírá o chrupavku a labrum (které slouží k tlumení nárazu mezi koulí a jamkou), chrupavka a labrum se mohou roztřepit nebo roztrhnout, což vede k bolesti. Jakmile dojde ke ztrátě většího množství chrupavky a labra, dojde k nárazu kosti stehenní kosti na kost pánevní. Tato představa „kost na kost“ je nejčastěji známá jako artritida.

Trhliny labra se také mohou skládat do kloubního prostoru, což dále omezuje pohyblivost kyčle a způsobuje další bolest. To je podobné tomu, k čemu dochází v koleni u člověka s natrženým meniskem.

Jak vzniká femoroacetabulární impingement?

Kost navíc, která vede k impingementu, je často výsledkem normálního růstu a vývoje kosti. O cam-type impingementu hovoříme tehdy, když takový vývoj vede k nárazu kosti na hlavici a/nebo krček femuru.

Normální vývoj může mít za následek také přerůstání acetabulárního okraje neboli pincer-type impingement. Úraz kyčle (pád na kyčel) může rovněž vést k impingementu. Roztržení labra a/nebo chrupavky je často důsledkem sportovních aktivit, které zahrnují opakované otáčivé pohyby nebo opakovanou flexi v kyčli.

MRI normální kyčle s neporušeným labrem

MRI kyčle s natrženým labrem

Jaké jsou běžné příznaky spojené s impingementem?

Impingement se může projevit kdykoli mezi dospíváním a středním věkem. Mnoho lidí si nejprve uvědomí bolest v přední části kyčle (třísla) po delším sezení nebo chůzi. Obtížná bývá také chůze do kopce.

Bolest může mít charakter soustavné tupé bolesti nebo chytání a/nebo ostrého, praskajícího pocitu. Bolest může být pociťována také po straně stehna a v hýždích.

Jak se impingement diagnostikuje?

Pro diagnostiku femoroacetabulárního impingementu jsou rozhodující lékařské snímky v podobě rentgenového vyšetření a magnetické rezonance (MRI). Rentgenové vyšetření může odhalit nadbytek kosti na hlavici nebo krčku stehenní kosti a na acetabulárním okraji. MRI může odhalit roztřepení nebo natržení chrupavky a labra.

Konzervativní (nechirurgická) léčba femoroacetabulárního impingementu

Při léčbě femoroacetabulárního impingementu by se měla vždy nejprve zvážit nechirurgická léčba. Femoroacetabulární impingement lze často vyřešit odpočinkem, změnou chování a fyzikální terapií a/nebo protizánětlivým režimem. Taková konzervativní léčba úspěšně snižuje bolest a otok kloubu.

Pokud bolest přetrvává, je někdy nutné rozlišit mezi bolestí vyzařující z kyčelního kloubu a bolestí vyzařující z dolní části zad nebo břicha. Osvědčenou metodou pro odlišení obou je injekční aplikace steroidu a analgetika do kyčelního kloubu.

Injekcí se dosáhne dvou věcí: Za prvé, pokud bolest skutečně vychází z kyčelního kloubu, injekce pacientovi uleví od bolesti. Za druhé injekce slouží k potvrzení diagnózy. Pokud je bolest důsledkem femoroacetabulárního impingementu, injekce do kyčle, která uleví od bolesti, potvrdí, že bolest vychází z kyčle, a ne ze zad.

Artroskopie kyčelního kloubu při léčbě femoroacetabulárního impingementu

Historie artroskopie kyčelního kloubu

Artroskopie kyčelního kloubu byla poprvé popsána v 70. letech 20. století a poté dále zdokonalena na přelomu 80. a 90. let. Nedávné pokroky ve vývoji operačního vybavení umožnily ortopedům léčit stavy, které byly tradičně buď ignorovány, nebo léčeny otevřeným postupem. V Evropě je tento zákrok populární od počátku 90. let 20. století, ale ve Spojených státech získal popularitu teprve nedávno, na přelomu 90. a 90. let 20. století.

Z důvodu jeho nedostatečné popularity ve Spojených státech má jen málo ortopedických chirurgů pokročilý výcvik v artroskopii kyčelního kloubu. Nicméně s tím, jak se tento zákrok stává uznávanějším a populárnějším, se v této oblasti ortopedické chirurgie školí stále více chirurgů.

Proč se artroskopie kyčelního kloubu rozvíjela pomalu?

Procedura artroskopie kyčelního kloubu se rozvíjela pomaleji než artroskopie jiných kloubů (např. kolena a ramene), protože kyčelní kloub se nachází mnohem hlouběji v těle, a proto je méně přístupný. Kromě toho, protože kyčelní kloub je kloub typu „koule a jamka“, je nutné použít trakci, aby se kloub obnažil natolik, že se do něj vejdou chirurgické nástroje, aniž by došlo k dalšímu poškození chrupavky a labra.

Co se děje během artroskopie kyčelního kloubu?

Artroskopie kyčelního kloubu neboli „hip scope“ je minimálně invazivní zákrok. Použití artroskopu znamená, že zákrok se provádí pomocí 2-3 malých řezů (přibližně 1/4-1/2 palce dlouhých), nikoli invazivnější „otevřenou“ operací, která by vyžadovala mnohem větší řez. Tyto malé řezy neboli „portály“ slouží k zavedení chirurgických nástrojů do kloubu.

Pomocí dalších pokroků v technologii artroskopu umožňuje proudění fyziologického roztoku kloubem během zákroku chirurgovi vynikající vizualizaci. Chirurgovi pomáhá také fluoroskopie, přenosný rentgenový přístroj, který se během operace používá k zajištění správného zavedení nástrojů a artroskopu.

Pacient je připraven k trakci

Umístění řezů a nástrojů pro zákrok

Mezi nástroje patří artroskop, což je dlouhá tenká kamera, která umožňuje chirurgovi vidět vnitřek kloubu, a různé „holicí strojky“, které umožňují chirurgovi odříznout (debride) roztřepenou chrupavku nebo labrum, které způsobují bolest. Holicí strojek se používá také k oholení hrbolku (hrbolků) kosti, které jsou zodpovědné za poškození chrupavky nebo labra.

Kromě odstranění roztřepené tkáně a volných těles uvnitř kloubu mohou být občas vyvrtány otvory do míst holé kosti, kde došlo ke ztrátě chrupavky. Tato technika se nazývá „mikrofraktury“ a podporuje tvorbu nové chrupavky v místech, kde došlo k její ztrátě.

Zákrok se obvykle provádí jako „ambulantní“ operace, což znamená, že pacient podstoupí zákrok ráno a ještě týž den může odejít domů. Obvykle je pacient v regionální anestezii. Při regionální anestezii je pacient znecitlivěn pouze od pasu dolů a nepotřebuje dýchací trubici.

Jaká je doba rekonvalescence spojená s artroskopií kyčelního kloubu?

Po zákroku pacienti obvykle dostanou berle, které budou používat první 1-2 týdny, aby minimalizovali nošení váhy. Týden po operaci se obvykle koná pooperační schůzka za účelem odstranění stehů. Po této schůzce pacient obvykle zahájí fyzikální terapii, která zlepšuje sílu a pružnost kyčelního kloubu.

Po šesti týdnech fyzikální terapie se mnoho pacientů může vrátit k běžným aktivitám, ale může trvat 3-6 měsíců, než člověk nebude po fyzické aktivitě pociťovat žádnou bolestivost nebo bolest. Protože žádní dva pacienti nejsou stejní, jsou nutné pravidelné pooperační schůzky s chirurgem, aby bylo možné sestavit co nejlepší plán rekonvalescence.

Komu artroskopie kyčelního kloubu prospěje a jaké jsou možné komplikace?

Po kombinaci fyzikálních a diagnostických vyšetření jsou pacienti považováni za vhodné pro artroskopii kyčelního kloubu případ od případu. Pacienti, kteří nejlépe reagují na artroskopii kyčelního kloubu, jsou aktivní jedinci s bolestmi kyčelního kloubu, u nichž existuje možnost zachovat množství chrupavky, kterou ještě mají. Pro pacienty, kteří již utrpěli výraznou ztrátu chrupavky v kloubu, může být vhodnější rozsáhlejší operace, která může zahrnovat náhradu kyčelního kloubu.

Studie prokázaly, že 85-90 % pacientů po artroskopii kyčelního kloubu se vrací ke sportu a dalším fyzickým aktivitám na úrovni, na které byli před vznikem bolesti kyčelního kloubu a impingementu. Většina pacientů se zjevně uzdraví, ale zatím není jasné, do jaké míry zákrok zastaví průběh artritidy. U pacientů, kteří mají základní skeletální deformity nebo degenerativní onemocnění, nemusí zákrok přinést takovou úlevu jako u pacientů s prostým impingementem.

Stejně jako u všech chirurgických zákroků zůstává malá pravděpodobnost komplikací spojených s artroskopií kyčle. Některá rizika souvisejí s použitím trakce. Trakce je nutná k odvedení pozornosti a otevření kyčelního kloubu, aby bylo možné zavést chirurgické nástroje. To může vést k pooperační bolesti svalů a měkkých tkání, zejména v oblasti kyčle a stehna. Dočasné znecitlivění v oblasti třísel a/nebo stehna může být také důsledkem dlouhodobé trakce. Navíc existují určité neurovaskulární struktury v okolí kyčelního kloubu, které mohou být během operace poraněny, stejně jako možnost špatné reakce na anestezii.

Závěr

Artroskopie kyčelního kloubu je indikována v případě, že konzervativní opatření nepomáhají zmírnit příznaky spojené s femoroacetabulárním impingementem, což je stav, který byl v minulosti špatně pochopen a nedostatečně léčen. Pokroky učinily z artroskopie kyčelního kloubu bezpečnou a účinnou alternativu otevřené operace kyčelního kloubu, což je obrovská výhoda při léčbě časných stavů kyčelního kloubu, které mohou nakonec přejít do konečného stadia artritidy. Chirurgové kyčelních kloubů z Hospital for Special Surgery mají speciální výcvik a velký objem zkušeností, aby mohli artroskopii kyčelního kloubu provádět zručně a se zdokumentovanými úspěšnými výsledky.

Aktualizováno:

Autoři

Struan H. Coleman, MD, PhD
Asociovaný ortopedický chirurg, Hospital for Special Surgery
Asociated Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College

.