Fernando Carbonell říká: Především bych chtěl poděkovat Dr. Carlosi Canovi, že nám poslal tento nový a zajímavý případ, abychom znali názory našeho chirurgického fóra. Carlos Cano, za zaslání tohoto nového a zajímavého případu, abychom znali názory našeho chirurgického fóra.
Dr. Carlos Cano, v naší jednotce bychom udělali následující:
1.- Dynamické CT vyšetření (Valsalvův manévr), interpretované dobrým radiologem, který nás bude informovat o defektech stěny, a to jak mediální eventrace, tak kolostomické kýly; dále o stavu svalů a velikosti herniovaného objemu.
Při pohledu na fotografie se nezdá, že by došlo ke ztrátě práva na pobyt, ale dochází k velké retrakci rektálních svalů.
2.- Vyšetření pahýlu konečníku pomocí kolonoskopie nebo neprůhledného klyzmatu, aby se zjistila jeho délka a možnosti anastomózy na sigmoideum s vlastní suturou přes konečník. To často není možné nebo je nemožné kvůli ztuhnutí a zkrácení pahýlu během těchto dvou let. Tím by se změnila strategie simultánního řešení, protože bychom kýly řešili s ponecháním definitivní kolostomie. Pacient je ve věku 62 let a měl by být dobře informován o možných incidencích a komplikacích v pooperačním období po pokusu o reanastomózu v nevhodných podmínkách.
3.- Pokud je rozhodnuto zasáhnout a obnovit anální tranzit: „gymnastika“ perineální a anální oblasti, aby došlo k defekačnímu pocitu a retenci. Bylo by třeba dvou let bez funkce análního svěrače.
4.- Podrobné vyšetření kůže a jejího stavu, v případě potřeby konzultace s plastickým chirurgem, abyste zjistili možnosti. Je velmi důležité vědět, že můžeme uzavřít kůži při prvním záměru nebo že máme nějaké prostředky, abychom se vyhnuli infekci nebo uzavření při druhém záměru, protože protéza by mohla být odhalena, pokud je podkožní, a dokonce by se mohla infikovat, i kdyby byla submuskulární.
5. (Viz protokoly o přípravě).
6.- Po identifikaci kýly lze zvážit dvě řešení:
a) S obnovením střevního tranzitu: s vědomím, že pahýl rekta umožňuje anastomózu k sigmatu, bychom zvážili opravu středočárovým přístupem s adheziolýzou, uvolněním pahýlu rekta a sigmatu, případným oddělením slezinného úhlu a zajištěním, aby anastomóza byla bez napětí. Defekt stěny bychom opravili naší technikou separace komponent v jedné nebo dvou úrovních s použitím velké polypropylenové nebo PVDF protézy 50 x 50.
c) Pokud není možná reanastomóza, opravili bychom kýly následujícím způsobem. Intraperitoneální komínová protéza pro kolostomii, její přemístění nebo nepřemístění v závislosti na tom, zda se osvědčila. Oddělení komponentů na první úrovni a s řezem v protéze pro vytvoření prostoru pro kolostomii. Dvě protézy: ta, která se používá k opravě kolostomie, a ta, která se používá k opravě stěny.
Prezentovali jsme případ řešený touto technikou, který si můžete prohlédnout na našich webových stránkách: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
a také:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Dodávám, že vše musí být prováděno s nejvyššími standardy asepse, uzavření kolostomie na kůži před jejím zavedením do dutiny, omytí antiseptickým roztokem, výměna rukavic atd. atd. a samozřejmě dobrá antibiotická profylaxe s přípravou tlustého střeva s následnou silnou per a pooperační antibioterapií.
8.- Pokud dojde k reanastomóze, je drenáž v Douglasu a v blízkosti vlastní sutury. Loajalita k pacientovi před operací tím, že upozorní na možné incidencí, protože se jedná o složitou operaci a s mnoha faktory, které mohou negativně ovlivnit opravu.
Jako poslední komentář, čekání na dynamické CT a rozhodnutí přijmout, bych chtěl dodat, že musíte znát pacienta a být „tam“ rozhodnutí bude vždy na vás Dr. Cano. Mohu vás také ujistit, aniž bych chtěl jakkoli triumfovat, že naše případy dopadly dobře. Mohu Vám zaslat fotografie před a po operaci.
Přijměte srdečné pozdravy ze Španělska s veškerou úctou a poděkováním za Váš zájem.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Španělsko. Nemocnice La Fe. Nástěnná chirurgie)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Španělsko. Nemocnice La Fe. Cirugía Pared)