Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Autor se zabývá základními principy diagnostiky a volbou optimálního postupu.

Chirurgové zaznamenali v posledním desetiletí významné zlepšení v léčbě osteochondrálních lézí kosti patní. Nyní existuje revoluce v možnostech léčby toho, co bylo kdysi znepokojivým a obtížným problémem.

Osteochondrální léze kosti hlezenní jsou běžně spojeny s traumatickým poraněním hlezenního kloubu. Nejčastější příčinou léze talu je podvrtnutí kotníku a až 50 % podvrtnutí zahrnuje nějaké poranění chrupavky.1-3 Na talu jsou pozoruhodné dvě běžné léze. První je zadní mediální léze a druhá je přední laterální léze. Obě jsou způsobeny různými formami podvrtnutí kotníku, které způsobují vznik léze buď při inverzním, nebo everzním poranění.4 Během podvrtnutí talus drtí nebo naráží na tibii, což má za následek poškození základní talární chrupavky a oblasti kosti. Většina osteochondrálních lézí může mít tichý charakter a nemusí způsobovat výraznou bolest. Pokud je však osteochondrální léze přítomna, mohou pacienti zaznamenat bolest s pocitem hluboké kloubní bolesti, zablokování, zachycení nebo nestability spojené s hlezenním kloubem.5

Pacienti se často dostaví k lékaři za účelem ošetření podvrtnutí hlezenního kloubu, a to buď v akutním stavu, nebo při chronickém zranění. Léčba kotníku se liší v akutním a chronickém nastavení. Nejčastěji se v akutním prostředí pacient dostaví s podvrtnutím kotníku a léčba se soustředí na akutní podvrtnutí. Standardní rentgenové snímky jsou často normální. Jedinou výjimkou je případ volné léze talární kopule, která se na rentgenových snímcích projevuje uvolněnou nebo plovoucí chrupavkou a kostí v kloubu. Na většině rentgenových snímků však nejsou patrné příznaky osteochondrální léze.

V akutním stavu podvrtnutí kotníku pacienti chrání kotník buď botou, nebo ortézou. Následuje období čtyř až šesti týdnů klidu, ledu a fyzikální terapie s cílem vrátit funkci kotníku na normální úroveň. Pokud se po šesti týdnech objeví chronická bolest a potíže s chůzí, mělo by dojít k dalšímu vyšetření a léčbě chronického zranění, které dále podrobněji popíši v tomto článku.

Chronické podvrtnutí kotníku je podvrtnutí, které přetrvává buď po léčbě akutní fáze podvrtnutí po dobu prvních čtyř až šesti týdnů, nebo zahrnuje dlouhodobou bolest kotníku v důsledku předchozího zranění, které se normálně nehojí. V takových případech zvažte osteochondrální lézi jako součást zranění, pokud je přítomna hluboká bolest v hlezenním kloubu s blokádou nebo zachycením hlezenního kloubu nebo bez ní. K bolesti kotníku mohou přispívat další faktory, jako je synovitida kloubu, nestabilita postranních vazů kotníku a možné natržení okolních šlach, nejčastěji peroneálních šlach, ale případně také včetně zadní tibiální šlachy.

Vyšetření osteochondrální části poranění je poněkud obtížné, ale soustředí se kolem bolesti v hlezenním kloubu. Často se objevuje bolest při tlaku na mediální a laterální žlábek hlezenního kloubu a může se objevit i bolest při kompresi kloubu nebo rotaci kloubu. Jedním z nejlepších diagnostických testů osteochondrální léze hlezenního kloubu je diagnostická anestetická injekce do hlezenního kloubu. Injekce pod ultrazvukovou kontrolou často umožňuje infiltraci hlezenního kloubu lokální anestezií, která snižuje pocit bolesti v kloubu. Tato anestetická nervová blokáda také umožňuje lépe posoudit mimokloubní zdroje bolesti, jako je poranění šlach a nestabilita kotníku.

Průvodce přesným diagnostickým vyšetřením

Nejčastějším diagnostickým vyšetřením kotníku a osteochondrální léze kosti hlezenní je magnetická rezonance (MRI) kotníku. Studie Verhagena a jeho kolegů zjistila, že MRI má větší citlivost ve srovnání s počítačovou tomografií (CT).6

Počáteční vyšetření provádějte bez injekce kontrastní látky. MRI v akutních nebo poloakutních případech ukáže edém talu s překrývajícím chondrálním poškozením. Všimněte si, že u lézí, které jsou chronické po dobu několika let, může být edém místa léze negativní, a pokud nedojde k významnému poškození chondry, nemusí MRI ukázat skutečnou míru poškození dané oblasti. V takových případech může MRI s kontrastem ukázat oblast kloubního poškození, které je mělké a nezasahuje podkladový povrch kosti. Ve většině případů zobrazí MRI určitou úroveň poškození kloubu a je nejlepším zdrojem podrobných informací s ohledem na osteochondrální lézi.

Často se může stát, že v případě akutního úrazu, který nereaguje na konzervativní léčbu, může MRI přehodnotit úroveň poškození.7 V takových případech může základní kostní kontuze obklopující místo léze způsobit, že se léze zdá větší, než ve skutečnosti je, což může změnit základní léčbu. Pokud tedy máme podezření na osteochondrální lézi a zvažujeme operaci, může sekundární hodnocení pomocí CT vyšetření kotníku ukázat skutečnou velikost léze. To usnadní lepší plánování operačního zákroku, který zahrnuje odstranění subchondrální kosti a okolní edémové oblasti.8 CT vyšetření není diagnostickým zobrazovacím vyšetřením první volby, protože neprokáže další potenciální problémy kotníku, jako je poškození vazů a šlach. V těchto případech chirurgové často používají CT jako potvrzující vyšetření.

Po zjištění přítomnosti osteochondrální léze jsou možnosti léčby často definovány lokalizací a velikostí léze. V současné době je můj systém klasifikace založen na definování obvodové velikosti léze, hloubky léze, základního subchondrálního edému léze a cystických změn spojených s lézí. Každý z těchto faktorů ovlivňuje typ léčby, kterou pacientovi navrhnu.

Klíčové poznatky o konzervativní péči

Konzervativní péče o osteochondrální lézi se soustředí na klidový režim chondrálního povrchu, aby se místo léze mohlo zhojit. U chronických lézí trvajících několik měsíců až několik let často dochází k nedostatečnému prokrvení a nezbytnému zánětu chondrální léze, což může negovat období klidu a ochrany místa léze. Období bez nošení zátěže s použitím berlí a ochrany bot však může umožnit zhojení povrchové léze s kostním edémem nebo bez něj.

Často aplikujeme do kloubu, talární kosti nebo do obou kloubů aspirát kostní dřeně a/nebo injekci plazmy bohaté na destičky (PRP), abychom stimulovali hojení. Injekce PRP zajistí zánět nezbytný k tomu, aby se oblast mohla hojit. Lékaři často vstřikují PRP do hlezenního kloubu, aby v něm vyvolali zánět a poskytli oblasti hojivé buňky.

Pokud je pod kostí otok, je pro injekci do povrchu kosti nejlepší aspirát kostní dřeně. Lze odebrat aspirát z hřebene kyčelní kosti, holenní kosti nebo kosti patní pro použití v koncentrátu kostní dřeně. Koncentrát vstříkněte malým vrtákem do subchondrální oblasti kosti. Tento zákrok lze provést v ordinaci nebo na operačním sále. Lékař může také vstříknout aspirát kostní dřeně intraartikulárním způsobem do hlezenního kloubu, aby stimuloval chondrální hojení. Další možností je subchondrální injekce. Podle mých zkušeností stimulace poranění výrazně zlepšuje konzervativní léčbu osteochondrální léze. V současné době mám tendenci přistupovat k lézím pomocí PRP a/nebo injekce kostní dřeně, pokud si pacient může tuto léčbu dovolit a je jí přístupný.

Jak může velikost léze diktovat léčbu

Čím větší je velikost léze, tím větší je možnost, že bude nutná transplantace chrupavky. Naše současná definice velikosti se dělí na menší než 5 mm, 5 mm až 10 mm a větší než 10 mm. Vzhledem k tomu, že povrch talu je u většiny pacientů přibližně 40 × 40 mm, představuje léze větší než 10 mm přibližně čtvrtinu povrchu talu, a zahrnuje tedy velkou část oblasti. Většina menších lézí není bolestivá ani komplikující, pokud jsou menší než 3 mm.

Léze od 1 mm do 5 mm ošetřete artroskopickým debridementem a mikrovrtáním. Několik studií prokázalo, že artroskopie s mikrodrážkováním lézí talaru těchto velikostních parametrů usnadnila zlepšení funkce a snížení bolesti u 65 až 90 % pacientů.9-13 Lze přidat injekci kostní dřeně nebo PRP ke stimulaci hojení, což může být užitečné i pro celkový stav kloubu. Chirurg může také přidat náhradu chrupavky, například náhradu morselizované chrupavky, pro další lešení. Náš preferovaný systém chrupavky pro menší léze je BioCartilage (Arthrex).

Léze o velikosti 5 mm až 10 mm by se běžně ošetřovaly podobně jako léze o velikosti 5 mm nebo menší, ale správné debridement může vyžadovat malý řez žlábkem, který umožní lepší vizualizaci, debridement a náhradu chrupavky. U lézí této velikosti doporučujeme přidat chrupavkové lešení. Všimněte si, že větší léze mají často hlubší přidružené faktory, kterými by se lékaři měli zabývat a kterým se budu věnovat později v článku.

Léze větší než 10 mm ošetřete pomocí scaffoldu nebo skutečné náhrady chrupavky. Zjistili jsme, že morselizovaný scaffold je horší než systém pravé náhrady chrupavky s živými buňkami. Proto dáváme přednost systému DeNovo (Zimmer/Biomet) nebo Cartiform (Arthrex) jako lepšímu systému. Systém DeNovo je morselizovaná živá chrupavka, která je vhodnější pro léze, které jsou obtížně přístupné, jako jsou hluboké zadní léze.

Pro přístup ke kloubu použijte řez žlábkem a proveďte přední distrakci pro vizualizaci poškození chrupavky. Pokud je vyžadována také stabilizace hlezna, uvolnění vazů před přední distrakcí kloubu umožní lepší přístup. Po kyretáži umístěte chrupavku do místa poškození a poté opravte vazy hlezna pomocí modifikované Broströmovy-Gouldovy opravy. Pokud je přístup poměrně snadný u mediální léze střední úrovně nebo laterální léze, je o něco lepší použít chrupavčitý disk, protože je stabilnější. Proveďte kyretáž léze, vyvrtejte ji, upravte chrupavčitý disk tak, aby se vešel do místa léze, a vložte jej do léze. Disk přišijte k okolní lézi nebo umístěte kotvu do talu a chrupavčitý disk sešijte. U systémů DeNovo, Cartiform a morselizované chrupavky BioCartilage lze na lézi umístit fibrinové lepidlo, aby materiál lépe přilnul.

Když má léze přidružené subchondrální cysty

Pokud má léze přidruženou tvorbu subchondrálních cyst a dojde k povrchovému poškození chrupavky, často dojde k porušení povrchu podkladové kosti, což umožní únik kloubní tekutiny do kosti a vznik cysty.
Často lze lézi a cystu ošetřit z intraartikulárního přístupu. Odstraňte povrchovou chrupavku a zkontrolujte podchondrální povrch kosti. Pokud je při debridementu přítomna hluboká léze, je nutný kostní štěp a tento kostní štěp může být alogenní povahy nebo odebraný od pacienta. Alogenní anulární kost může vyplnit prázdné místo a poté by se léze pokryla, jak jsem popsal výše, morselizovanou chrupavkou nebo náhradou chrupavky. Opět je vhodnější diskový systém než DeNovo, protože disk má lepší strukturu a může lépe udržet kostní štěp na místě.

Pokud je povrch kosti stabilní, ale na MRI je přítomna významná subchondrální cysta, intraartikulární subchondroplastika může cystu vyplnit a včlenit. K překrytí léze lze použít některý ze systémů chrupavek. V takových případech je opět užitečná injekce PRP nebo kostního aspirátu.

Jak léčit subchondrální cystu bez poškození chrupavky

Subchondrální cysta bez povrchového poškození chrupavky je vzácná a vyžaduje jiný přístup. V takovém případě nechte chrupavku na pokoji a pouze ji zkontrolujte artroskopií kotníku. Pokud je chrupavka poškozena, proveďte přístup k subchondrální cystě, jak jsem podrobně popsal výše. Pokud je však chrupavka stabilní, použijte k ošetření cysty pouze mikrovektorové vedení, abyste zabránili poškození chrupavky. Při využití takového systému by chirurg umístil artroskopické mikrovektorové vedení do oblasti roztřepené chrupavky a použil by retrográdní přístup přes sinus tarsi k vyplnění pouze cysty.

V současné době navrhuji dva přístupy. Menší léze ošetřete subchondroplastikou a výplní cysty. K injekci často přidávám koncentrát aspirátu kostní dřeně pro stimulaci. Pokud je léze velká, tedy větší než 10 mm, lézi vyvrtám a vyplním kombinací kostního štěpu a koncentrátu aspirátu kostní dřeně. Podle mých zkušeností je to lepší pro skutečné vyplnění cysty a náhradu kosti skutečným kostním materiálem.

Když mají pacienti subchondrální edém spojený s lézí talaru

Léčba subchondrální kosti pokročila a také se změnila s lepším pochopením. Stejně jako u lézí chrupavky může dojít k poškození podkladové subchondrální voštinové kosti, což má za následek bolest. Léčba subchondrální kosti pomůže ke zmírnění bolesti, i když se léčí krycí chrupavka.

Léčba subchondrálního edému probíhá buď retrográdním přístupem ze sinus tarsi, nebo intraartikulárním přístupem přes místo léze prostřednictvím subchondroplastiky s přídavkem aspirátu kostní dřeně nebo bez něj.

Co byste měli vědět o lézích lícování

Nejobtížněji se léčí léze, které odpovídají na povrchu tibie a talu. Chirurgové tyto léze často označují jako kissing lesions. Vzhledem k poškození na povrchu kosti se často vyskytuje větší bolest a léčba je významnější. Při léčbě těchto lézí dáváme přednost systému náhrady chrupavky a diskový systém má největší šanci na úspěch, protože umožňuje chirurgům umístit živou chrupavku na oba povrchy.

Je důležité pacienty upozornit, že velké líbající se léze bývají velmi obtížně léčitelné, a i když se bolest zlepší, nemusí zcela ustoupit. Pokud bolest přetrvává, může být nutný i druhý pohled a dodatečná oprava chrupavky na jedné nebo obou plochách. Nakonec lze velké kissing léze s významným poškozením nejlépe léčit fúzí kotníku nebo náhradou kotníku, pokud primární léčba není úspěšná.

Řešení masivních osteochondrálních lézí

Masivní léze je taková, která zahrnuje jednu třetinu povrchu chrupavky. Často, ne-li vždy, mají tyto léze rozsáhlé cystické podkladové léze a až polovina talu chybí nebo je vyžrána cystou.

V takových případech je nutná náhrada čerstvou alograftovou chrupavkou a kostí. Proveďte mediální nebo laterální malleolární osteotomii, odstraňte oblast chrupavky a odstraňte poškození kosti in toto pomocí osteotomie. Nahraďte oblast blokem čerstvého náhradního alograftu. Oblast náhrady fixujte buď vstřebatelným, polyether ether ketonem (PEEK), nebo bezhlavým fixačním systémem. Chraňte místo transplantátu, dokud nedojde k jeho inkorporaci, což mohou chirurgové často ověřit pomocí CT vyšetření. Je nutné si uvědomit, že tyto typy lézí často selhávají, což má za následek masivní ztrátu kosti a nutnost subtalární a kotníkové fúze s umístěním velkého kostního štěpu přibližně u 13 až 33 % pacientů.14-16

Závěr

Přestože se léčba osteochondrálních lézí patní kosti vyvinula a zdokonalila, je třeba porozumět celému spektru léčebných postupů a dobře se orientovat ve všech formách léčby, abychom měli kompletní tašku nástrojů potřebných k léčbě těchto komplikovaných případů. Hlavním faktorem, který je třeba zvážit, je velikost léze. Sekundární tvorba cyst a subchondrální edém také přidávají komplikující faktory, ale tyto stavy lze řešit v době léčby léze. A konečně léze typu kissing a masivní léze vyžadují pokročilou úroveň znalostí a dovedností. Léčba těchto lézí by měla být přenechána těm, kteří tento typ péče provádějí pravidelně a jsou srozuměni s obtížnými možnostmi léčby těchto lézí.

Dr. Baravarian je asistentem klinického profesora na UCLA School of Medicine a ředitelem a vedoucím stáže v University Foot and Ankle Institute v Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Artroskopicky detekované nitrokloubní léze spojené s akutními zlomeninami kotníku. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiologie podvrtnutí kotníku na Vojenské akademii Spojených států. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondrální zlomeniny (osteochondritis dissecans) kosti hlezenní. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Current concept review: osteochondral lesions of the talus (Přehled současných koncepcí: osteochondrální léze kosti patní). Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospektivní studie diagnostických strategií u osteochondrálních lézí patní kosti: je MRI lepší než spirální CT? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. Osteochondrální léze kosti patní. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans dómů kosti patní: počítačová tomografie v diagnostice a sledování. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. onnenwerth MP, Roukis TS. Výsledky artroskopického debridementu a mikrofraktury jako primární léčby osteochondrálních lézí talární kopule. Artroskopie. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. Artroskopická léčba osteochondrálních lézí talární kopule: retrospektivní studie 48 případů. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. Artroskopická léčba osteochondrálních lézí kosti patní. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Osteochondrální léze talu: výsledky opakovaného artroskopického debridementu. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. Artroskopická léčba osteochondrálních defektů patní kosti: výsledky při sledování po 2 až 11 letech. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipolární čerstvá osteochondrální alografting tibiotalárního kloubu. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteochondrální defekty talu léčené transplantací čerstvého osteochondrálního alograftu. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Čerstvé osteochondrální alografty pro velkoobjemové cystické osteochondrální defekty patní kosti. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.