Tato rozsáhlá retrospektivní kohortová studie hodnotila vliv rifaximinu na výsledky léčby pacientů s cirhózou hospitalizovaných s jaterní encefalopatií (HE) (ne u všech pacientů s dekompenzovanou cirhózou).1 Primárním koncovým ukazatelem této studie bylo celkové přežití se sekundárními koncovými ukazateli, které zahrnovaly recidivu jaterní HE, rozvoj spontánní bakteriální peritonitidy (SBP), hepatorenální syndrom (HRS) a krvácení z varixů. Jak autoři poznamenávají, existovalo několik studií, které se zabývaly některými částmi této studie, ale měly buď malý počet pacientů a/nebo krátkou dobu sledování, a proto nebyly dostatečně silné, aby bylo možné učinit jednoznačné závěry, zejména pokud jde o další komplikace, jako je SBP a HRS.2 Zjistili, že u pacientů bez HCC byla léčba rifaximinem významně spojena s prodloužením celkového přežití a snížením rizika SBP, variceálního krvácení a recidivy HE.
Přestože celkové primární výsledky zůstaly zachovány, když byly studijní kohorty analyzovány jako celek, je zajímavé, že autoři zjistili významný rozdíl v přežití mezi pacienty s hepatocelulárním karcinomem (HCC) a pacienty bez HCC, což vedlo k další stratifikaci těchto dvou skupin s mediánem sledování 18 měsíců.
Ze dvou kohort pacientů s HE měla většina HCC (621 vs 421). Navíc jednoletá mortalita byla v kohortě s HCC 65 % a je pravděpodobné, že úmrtí a většina jaterních selhání souvisela s HCC.
Všeobecně není HCC optimální populací pro studium hlavních výsledků, pokud nemají stabilní onemocnění, jinak je obvykle limitujícím faktorem, kdy prognóza závisí na HCC. Právě z tohoto důvodu mnoho klinických studií vylučuje pacienty s HCC, pokud se nejedná o onkologickou studii.
Skóre Child-Turcotte-Pugh (CTP) se mezi skupinami s HCC a bez HCC významně nelišilo 54,3 % vs 55,1 %, a proto nevysvětluje rozdíl v mortalitě mezi oběma skupinami.
Není překvapivé, že v kohortě s HCC nedošlo ke zlepšení přežití, protože rifaximin neléčí rakovinu. Pokud bychom chtěli studovat pacienty s HCC v tomto prostředí, musela by být kohorta stabilní a bez progrese onemocnění po dlouhou dobu. Síla této studie spočívá v kohortě pacientů bez HCC.
Podíváme-li se blíže na obrázek 2/Box A pacientů bez HCC, rozdíl v přežití mezi oběma skupinami se po 12 měsících stal výraznějším a v letech 2, 3 a 4 byl poměrně významný. To může naznačovat, že účinek rifaximinu na přežití se projeví až po určité době, a tudíž rychle progredující procesy (ať už v důsledku HCC nebo rychlého tempa progrese jaterního onemocnění) mohou tento účinek otupit.
Rifaximin je užitečný u pacientů s HE a jak naznačuje tato studie, potenciálně i u dalších komplikací portální hypertenze díky modulaci střevní mikrobioty, která může snížit bakteriální translokaci a endotoxemii. Zda má rifaximin přínos i mimo prostředí HE, však zatím není známo.
Je dobře známo, že větší dekompenzace (nebo vyšší skóre CTP) je spojena s horší prognózou. Bylo by zajímavé vidět oddělené údaje v různých skupinách nemocných. Osoby s jednou dekompenzací mohou mít z rifaximinu největší prospěch, avšak osoby s více dekompenzacemi mohou mít vysokou krátkodobou mortalitu a nemusí mít dostatek času na to, aby se účinek rifaximinu projevil.
Není bezdůvodné předpokládat, že vzhledem k tomu, že HE je přímo spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou, může mít léčba HE opačný výsledek. Snížení výskytu HE může být spojeno se zlepšením výživy, mobility, dodržování léků a diety, snížením komplikací, jako je aspirace, hospitalizace, sepse atd.
Celkově se jednalo o pěknou studii, která poskytuje další údaje o tom, že rifaximin může být spojen se snížením cirhotických komplikací a zlepšením přežití u osob s HE. Je třeba provést budoucí dlouhodobé klinické studie zaměřené na osoby bez HE a s jinou cirhotickou dekompenzací nebo bez ní, aby bylo možné zhodnotit, zda rifaximin může snížit riziko progrese nebo oddálit počáteční dekompenzaci.