ÚVOD
Snímatelná protetika byla v minulosti obtížnou a frustrující metodou. Žvýkání potravy pomocí těchto pomůcek pomáhá bezzubému pacientovi v získávání adekvátní výživy, avšak kompletní zubní náhrady zhotovené i za těch nejideálnějších podmínek budou mít účinnost žvýkání rovnající se pouze zlomku přirozeného chrupu.1 Ke zhoršení této situace přispívá absence přirozených zubů a trvalé používání kompletní zubní náhrady, která způsobuje resorpci alveolární kosti, což má za následek menší plochu podkladu pro oporu báze zubní náhrady.
Významným krokem vpřed pro nespočet nositelů zubních náhrad bylo použití endoskopických, kořenových zubních implantátů pro zlepšení komfortu a funkce snímatelných náhrad. Ve skutečnosti panel příslušných odborníků na konferenci v McGillu v roce 1992 dospěl k závěru, že dostupné důkazy naznačují, že sanace bezzubé dolní čelisti konvenční zubní náhradou již není nejvhodnějším protetickým ošetřením první volby a že existují přesvědčivé důkazy, že by se ošetřením první volby měla stát overdenture se dvěma implantáty.2
Protože kliničtí lékaři pravidelně nabízejí tuto sofistikovanější úroveň protetického ošetření, je vhodné přezkoumat některé zásady. Zhotovení snímatelné náhrady může být buď velmi obohacující zkušeností, nebo frustrujícím a náročným setkáním. Všichni kliničtí lékaři chtějí pro své pacienty co nejlepší výsledky; někdy však naše nejlepší úsilí nesplní očekávání pacientů. Z tohoto důvodu je nejlepším způsobem, jak se vyhnout neúspěchům v oblasti snímatelné protetiky s implantáty, mít jasnou představu o některých základních principech. V každé edukační diskusi o snímatelné protéze se vždy objevují pojmy opora, stabilita a retence. Abychom pochopili tyto pojmy ve vztahu k implantáty asistované protéze, musíme nejprve porozumět jejich významu v konvenční kompletní protetice. Pokud zubní náhrada postrádá jeden nebo více z těchto základních principů, může být buď nepohodlná, nefunkční, nebo dokonce zcela nepoužitelná. Při předložení k ošetření je rozhodující správná diagnóza, aby bylo možné zjistit konkrétní potřeby pacienta a zajistit tak úspěšný výsledek. Nedostatečná opora, nedostatečná stabilita a nedostatečná retence se řeší každá svým vlastním jedinečným způsobem.
 |
 |
| Obrázek 1. Předoperační panoramatický snímek. | Obrázek 2. Bezzubá čelist dolní čelisti se 2 zubními implantáty. |
 |
 |
| Obrázek 3. Dolní čelistní protéza s měkkými tkáněmi, nesená implantáty | Obrázek 4. Nasazená overdenture s plným rozšířením pro podporu a stabilitu. |
Podpora
Podpora je definována jako základová plocha, na které spočívá zubní protéza. Jsou to ty oblasti horního a dolního zubního hřebene, které jsou považovány za nejvhodnější pro přenášení žvýkacích sil při funkci zubní náhrady.3 Oblast nesoucí napětí pro oporu dolní čelistní kompletní zubní náhrady pochází ze dvou zdrojů:
1. Zevní šikmý hřeben. Jedná se o primární oblast opory kompletní zubní náhrady, která je vystlána kortikální kostí, je horizontální vůči žvýkacím silám a je stabilní i po extrakcích.
2. Alveolární výběžek/reziduální hřeben. Skládá se převážně z krunýřovité kosti a často je pokryt kortikální kostí, je náchylný k pokračující resorpci a po extrakcích není stabilní.
Retromolární polštářek je hruškovitá tkáň nacházející se na zadním konci alveolárního hřebene a po extrakcích je stabilní. Skládá se z nekeratinizované, volné alveolární tkáně pokrývající žlázové tkáně, vláken bukálního svalu, vláken horního konstrikčního svalu, vláken pterygomandibulárního rafu a terminální části šlachy temporálního svalu. Ačkoli se nejedná o primární podpůrnou strukturu, je důležitým orientačním bodem, který musí být kryt zadním lemem protézy, protože zajišťuje bazální těsnění čelistní náhrady a zároveň je důležitou strukturou odolávající horizontálnímu posunu.
Stabilita
Stabilita je definována jako vlastnost protézy být pevná, stabilní nebo stálá a odolávat posunu vlivem funkčního horizontálního nebo rotačního namáhání.3 Na stabilitu báze zubní náhrady má velký vliv velikost a tvar zbytkových hřebenů. Bohužel, jak bylo uvedeno výše, reziduální hřeben není po extrakcích v průběhu času stabilní, a protože dochází k resorpci, vzniká nestabilita. Bylo prokázáno, že tvar hřebene má přímý vztah právě ke stabilitě zubní náhrady.4 Ve skutečnosti je tento faktor s ohledem na stabilitu čelistní náhrady poměrně významný. Dalšími faktory, které se podílejí na stabilitě konvenční zubní náhrady, jsou adaptace báze zubní náhrady, vztah reziduálního hřebene, okluzní harmonie a neuromuskulární kontrola.5 Odolnost vůči horizontálnímu posunu, která definuje stabilitu, vyžaduje maximální přizpůsobení báze zubní náhrady dostupné kosti a kostním sklonům. Jako příklad lze uvést přizpůsobení přírub zubní náhrady lingválnímu svahu dolní čelisti, které odolává horizontálním silám, protože tento sklon svírá s okluzní plochou úhel 90°.
Retence
Retence je vlastnost vlastní protéze, která působí tak, že odolává silám působícím dislokaci podél cesty umístění.3 Faktory ovlivňující retenci jsou:
1. anatomické (velikost a tvar reziduálních hřebenů)
2. fyziologické (množství a viskozita slin)
3. fyzikální (adheze, koheze a povrchové napětí)
4. fyzikální (adheze, koheze a povrchové napětí). neuromuskulární kontrola
Typy snímatelných náhrad s podporou implantátů
V protetice se běžně používají dva typy snímatelných náhrad s podporou implantátů.
Prvním typem jsou náhrady s podporou měkkých tkání a s podporou implantátů. Jedná se o overdenturu, která získává primární oporu z anatomických struktur úst a k retenci protézy využívá výhradně dentální implantáty. Je důležité pochopit, jak tento typ protézy získává oporu, stabilitu a retenci.
Protéza dolní čelisti, která je podepřená měkkými tkáněmi a upevněná na implantátech, musí mít pro svou oporu plné rozšíření do oblasti zevního šikmého hřebene dolní čelisti. Musí mít také pokrytí retromolárním polštářkem pro bazální těsnění a dostatečné rozšíření lingvální příruby pro odpovídající stabilitu. Vzhledem k tomu, že implantáty budou zajišťovat pouze retenci, musí anatomické struktury poskytovat oporu a stabilitu stejnou jako u konvenční kompletní zubní náhrady.
Druhým typem protézy je protéza nesená implantáty a udržovaná implantáty, obvykle tyčová/overdentní. Tato overdentura není závislá na podpoře, stabilitě nebo retenci ze strany anatomických struktur úst. Místo toho poskytuje oporu, stabilitu a retenci snímatelné protéze implantátem fixovaný základ, obvykle tyč/rám. Tento typ protézy s implantáty nemusí zasahovat do opěrných oblastí bukální police v dolní čelisti. Může také omezit její rozšíření pro účely stability, protože ta je zajištěna ve fixní tyčové/rámové komponentě protézy.
Klinik musí při diagnostickém hodnocení pečlivě zjistit potřeby pacienta a zajistit snímatelnou protézu, která odpovídá klinickým nedostatkům pacienta. Pokud má pacient dostatečný anatomický základ, který vyhovuje podpoře a stabilitě, bude adekvátní protéza s implantáty, která využívá implantáty pouze k retenci. Pokud však existují významné nedostatky v anatomickém základu, které vylučují adekvátní retenci a stabilitu, je indikována protetická náhrada plně podporovaná implantáty.
PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA
Diagnostika a plánování léčby
Pětašedesátiletý muž v celkově dobrém zdravotním stavu se dostavil ke konzultaci ohledně výměny stávající kompletní zubní náhrady. Klinické vyšetření odhalilo bezzubý stav s vynikajícím maxilárním a mandibulárním alveolárním základem pro příznivou prognózu kompletní zubní náhrady. Byl diagnostikován edentulismus 1. protetické klasifikace. Stávající zubní náhrada pacientovi špatně seděla, byla opotřebovaná a vyžadovala výměnu.
Plán ošetření počítal s novou maxilární kompletní zubní náhradou a mandibulární protézou s podporou měkkých tkání a s implantáty. Vzhledem k tomu, že mandibulární protéza by k samotné retenci využívala 2 implantáty, oporu a stabilitu by zajišťovaly standardní anatomické struktury. Z tohoto důvodu byla mandibulární overdentura konstruována s dostatečným rozšířením do oblasti zevního šikmého hřebene pro oporu, lingválními přírubami do oblasti mylohyoidu pro stabilitu a pokrytím retromolárního polštářku pro bazální těsnění.
Dva zubní implantáty o rozměrech 4 × 13 mm (Biomet 3i Osseotite Tapered Certain Prevail ) byly umístěny v pozici zubů č. 22 a 27 a byly opatřeny retenčními abutmenty a do báze zubní náhrady (LOCATOR Attachment System ) byly zpracovány párové jednotky v kovových pouzdrech. Po dokončení laboratorních postupů byly černé opracovávací prvky nahrazeny standardními retenčními prvky (obrázky 1 až 4).
ZÁVĚREČNÉ KOMENTÁŘE
Používání dentálních implantátů podstatně změnilo snímatelnou protetickou léčbu bezzubých pacientů. Správná diagnostika anatomického a fyziologického základu protézy s ohledem na oporu, stabilitu a retenci je rozhodující pro úspěšný výsledek. Je na lékaři, aby určil typ protézy s implantáty, která bude vyhovovat potřebám pacienta, a podle toho ji navrhl. Pokud je v plánu léčby protéza s podporou měkkých tkání a s implantáty, musí se po konvenčních postupech provést správné rozšíření a adaptace. Pokud je plán léčby určen pro implantáty podporovanou, retenční protézu, podporu, stabilitu a retenci zajišťuje fixní kostra implantátů, a proto rozšíření báze protézy obvykle není nutné.
Poděkování:
Autor by rád poděkoval za pomoc Dr. Mohammadu Emadimu, rezidentu protetiky, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Fla.
- Winkler S, red. Essentials of Complete Denture Prosthodontics [Základy kompletní protetiky]. Třetí vydání. Dillí, Indie: AITBS Publishers; 2015.
- Thomason JM. The McGill Consensus Statement on Overdentures [McGillovo konsenzuální prohlášení o overdentures]. Mandibulární 2implantátové overdentury jako standard první volby péče o bezzubé pacienty. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2002;10:95-96.
- Slovník protetických termínů: deváté vydání. J Prosthet Dent. 2017;117:e1-e105.
- Ribeiro JA, de Resende CM, Lopes AL, et al. The influence of mandibular ridge anatomy on treatment outcome with conventional complete dentures. Acta Odontol Latinoam. 2014;27:53-57.
- Jacobson TE, Krol AJ. Současný přehled faktorů souvisejících s kompletními zubními náhradami. Část II: stabilita. J Prosthet Dent. 1983;49:165-172.
Dr. Piermatti je diplomantem American Board of Prosthodontics a American Board of Oral Implantology a působí jako člen fakulty a ředitel maxikurzů dentální implantologie na Rutgers University School of Dental Medicine a Nova Southeastern University College of Dental Medicine. Má také soukromou praxi omezenou na protetiku a dentální implantologii s ordinacemi ve Voorhees, NJ, a Boynton Beach, Fla. Můžete se s ním spojit na e-mailové adrese Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript..
Zveřejnění: Dr. Piermatti neuvádí žádné skutečnosti, které by mohly být předmětem zveřejnění.
Fixní šroubovaná náhrada PFM implantátu v celém oblouku:
Nový pohled na osvědčenou technologii
Pohledy na výběr abutmentu
Zjednodušení regenerativní terapie