Akutní kritická končetinová ischemie (ACLI) se často projevuje spíše distální arteriální okluzí v důsledku ruptury plaku („leg attack“) než tromboembolickým procesem, typicky z kardiálního zdroje (např. fibrilace síní). Cévní intervenční specialisté se při plánování léčebné strategie snaží rozlišovat mezi přívodní a odvodní ACLI. Obecně platí, že inflow ACLI typicky zahrnuje aortoiliakální cévy a společnou femorální tepnu (CFA), zatímco outflow ACLI zahrnuje povrchovou femorální tepnu (SFA) a distálnější cévy, včetně tibiálních cév a plantární kličky.
Inflow onemocnění, které vede k ACLI, se může projevit jako akutní okluze ilické tepny z embolického zdroje u „naivního“ pacienta s periferním arteriálním onemocněním (PAD). U pacientů se známým PAD a předchozím inflow onemocněním však často vychází z akutní kompromitace kolaterální cesty. Například okluze tepny profunda u pacienta s již existující okluzí SFA a závažnou obstrukcí odtoku může vést k ACLI. Pokud se podaří rekanalizovat proximálnější okluzi, i když se tím zlepší pouze distální kolaterální průtok, lze dosáhnout úlevy od ACLI.
PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA
Na naše pracoviště byla přeložena 59letá žena s anamnézou diabetu mellitu, hypertenze, užívání tabáku a rozsáhlého PAD s akutním nástupem dyskomfortu v pravé dolní končetině, paratezií a sníženým rozsahem pohybu po dobu přibližně 12 hodin. Pacientka udávala zhoršující se klaudikace v posledních několika dnech a akutní změnu příznaků, která ji přiměla vyhledat lékařskou pomoc na místním oddělení urgentního příjmu.
Cévní vyšetření pravé dolní končetiny odhalilo slabě hmatný femorální puls s absencí pulsu a dopplerovského signálu popliteální, dorsalis pedis a zadní tibiální tepny. Noha od poloviny stehna distálně byla na dotek chladná, se sníženým citem a rozsahem pohybu. Bylo zjištěno, že má ACLI kategorie IIb. Pacientka nebyla našemu pracovišti známa a podle anamnézy měla rozsáhlou, těžkou PAD s mnoha zákroky – chirurgickými i endovaskulárními.
Často se stává, že v centrech terciární péče, která přijímají pacienty z externích zařízení, je luxus porozumět pacientově lékařské a chirurgické anamnéze právě tímto luxusem. Tato mezera může být snadno patrná při řešení ACLI u pacienta s PAD v anamnéze. Když člověk nese obecnou diagnózu PAD, zahrnuje to široké spektrum stavu onemocnění, včetně relativně jednoduchého onemocnění SFA až po komplexní revaskularizace, které zahrnují jak chirurgické, tak endovaskulární techniky do více segmentů cévního stromu.
Na základě anamnézy poskytnuté pacientkou a předchozích incizí zaznamenaných při vyšetření (četné, oboustranné jizvy v tříslech) jsme měli podezření, že měla dříve zavedený endovaskulární stent do pravé společné a zevní ilické tepny s následnou okluzí, což vedlo k levopravému femorálně-femorálnímu bypassu. Pacientka rovněž uvedla předchozí endovaskulární zavedení stentu do oboustranné SFA s okluzí a následným bypassem femorálně-podkolenní tepny, naposledy 3 měsíce před prezentací pravostranný femorálně-popliteální bypass.
Plánování přístupu (nebo jeho absence)
Úspěšná endovaskulární intervence nakonec začíná úspěšným arteriálním přístupem. Přístup během jakéhokoli zákroku může být výzvou, která se ještě umocňuje během ACLI, kdy může být použita trombolytická léčba, což může vést ke zvýšenému výskytu krvácivých komplikací z místa cévního přístupu. To v kombinaci s neúplnou znalostí základní anatomie pacienta vytváří další problémy, zejména pokud je k dokončení zákroku zapotřebí více přístupových míst, což byl případ této situace. V ideálním případě lze pomocí neinvazivního vyšetření (např. arteriálního duplexního ultrazvuku nebo zobrazení pomocí CT nebo magnetické rezonance) lépe definovat anatomii pacienta, zejména s ohledem na umístění a průchodnost bypassu.
Vzhledem k ostrosti prezentace jsme se rozhodli přistoupit přímo k emergentní angiografii s ultrazvukově navigovaným přístupem do levé CFA pomocí zaváděcího systému Micropuncture 4-F (Cook Medical) a 5-F Pinnacle Destination sheath (Terumo Interventional Systems) zavedeného do tepny. Úvodní snímky splavu jsou zobrazeny na obrázcích 1, 2 a 3.
Intervenční postup
Předpokládalo se, že CLI je důsledkem okluze femorálně-femorálního bypassu s již existujícími okluzemi pravého nativního SFA a femorálně-popliteálního bypassu. Intervenční plán zahrnoval využití přímého přístupu do femorálně-femorálního bypassu pomocí dvou samostatných sheathů na opačných stranách (proximální levostranná část a distální pravostranná část) pod ultrazvukovou kontrolou. Plánovali jsme použití mechanické trombektomie v celém femorálně-femorálním štěpu a potenciálně v obou místech anastomózy. To by se ukázalo jako nemožné s přístupem pouze na jedné straně štěpu.
Pacientka dostala 6 000 jednotek intraarteriálního heparinu pro cílový aktivovaný čas srážení > 250 sekund; před příchodem na katetrizační sál již dostala domácí dávku aspirinu a klopidogrelu. Nejprve byla zpřístupněna proximální levostranná část štěpu. Zvažovali jsme, zda by úvodní přístupový sheath v levé CFA mohl být vytažen z původní polohy a poté nasměrován do počátku štěpu, ale nepokusili jsme se o to. Domnívali jsme se, že v CFA není dostatečný nákup, abychom toho dosáhli, a nechtěli jsme ztratit arteriální přístup. Kromě toho byla plánována balónková angioplastika a zavedení stentu do levé společné ilické tepny k optimalizaci přítoku, k čemuž by byl zapotřebí původní přístupový sheath. Pod ultrazvukovou kontrolou byl do levé strany femorálně-femorálního štěpu zaveden 6-F Pinnacle sheath (Terumo Interventional Systems). Obrázek 4 ukazuje úvodní snímek s rozsáhlým trombem ve štěpu a v místě anastomózy a také se stenózou vysokého stupně v tepně profunda (jediná céva zásobující dolní končetinu).
Pomocí 0,035palcového tuhého úhlového drátu Glidewire (Terumo Interventional Systems) jsme mohli drát do tepny profunda a vyměnit za 4mm zařízení SpiderFX (Covidien) pro embolickou ochranu pomocí 0,035palcového drátu.035palcového úhlového podpůrného katétru CXI (Cook Medical) ve snaze omezit distální embolizaci během mechanické trombektomie, protože to byla jediná céva zásobující pravou dolní končetinu.
Do bypassu byl poté zaveden reolytický katétr pro mechanickou trombektomii AngioJet se sprejem PowerPulse (Boston Scientific Corporation). Byl proveden úvodní trombektomický běh a do trombózovaného štěpu a místa anastomózy v CFA byla pulzně aplikována tenektepláza (TNK) (10 mg/500 ml) s dobou zdržení 15 minut. Bylo použito pět mg TNK. Na obrázcích 5 a 6 je zobrazen přístroj AngioJet a angiogram po úvodním spuštění. Všimněte si stenózy v profundě a trombu (defektu plnění) v embolickém zařízení SpiderFX.
S vědomím, že proximálně od místa přístupu na levé straně štěpu bude značné množství trombu (což bylo potvrzeno na angiografii), bylo dosaženo přístupu pomocí ultrazvukové navigace v pravé části štěpu a úspěšně byl zaveden další 6-F Pinnacle sheath. Na obrázku 7 jsou zobrazena všechna tři přístupová místa.
Stejnou technikou byl štěp napojen zleva doprava, avšak z důvodu polohy sheathu v levé CFA a celkové nedostatečné možnosti nákupu drátu jsme se rozhodli umístit distální drát směrem kefalad (do zevní ilické tepny) namísto kaudálního.
Úhlový drát Glidewire byl vyměněn za tuhý drát Grandslam 0,014 palce X 300 cm (Abbott Vascular) přes katétr CXI a mechanická trombektomie s infuzí trombolytika PowerPulse s TNK byla provedena podle předchozího popisu. Obrázek 8 potvrzuje, že většina trombu byla odstraněna, i když v něm ještě nějaký zůstal. Byl nafouknut 5mm balonek na nominální tlak, aby pomohl macerovat sraženinu, a znovu byla provedena mechanická trombektomie, která odstranila zbytkový trombus (obrázek 9). Poté byla pozornost zaměřena na stenózu v pravé tepně profunda a byl nafouknut balónek AngioSculpt 5 X 20 mm (Spectranetics Corporation) na nominální tlak po dobu 3 minut s vynikajícím angiografickým výsledkem (obr. 10 a 11).
V této fázi zákroku začal pacient hlásit zlepšení citlivosti a rozsahu pohybu a zmenšení bolesti v pravé dolní končetině zasahující do chodidla. Nyní jsme obnovili průtok do femorálně-femorálního bypassu i do tepny profunda, která je jediným přítokem do pravé dolní končetiny, čímž došlo ke zmírnění CLI a v konečném důsledku ke zlepšení symptomů. Pacient již neměl akutní ischemii nohy, čímž bylo dosaženo námi požadovaného klinického výsledku. Nakonec jsme se zaměřili na přítokovou stenózu v levé společné ilické tepně, kterou jsme řešili pomocí balónkově expandovatelného stentu o velikosti 8 X 27 mm, a získali jsme konečné angiografické snímky (obr. 12 a 13). Obě přístupová místa v bypassu byla uzavřena pomocí uzávěru Mynx 6/7-F (Cardinal Health) bez krvácivých komplikací. Pacient měl na konci zákroku dopplerovský signál do pravé dorsalis pedis a zadní tibiální tepny a po 48 hodinách byl propuštěn domů. Pacient byl o měsíc později sledován ambulantně, ambulantně se pohyboval bez klidových bolestí a bez příznaků.
ZÁVĚR
Léčba inflow ACLI pomocí endovaskulárních technik je složitá, což často vyžaduje jedinečné plány a metodiku. Jednou z počátečních překážek může být určení vhodného umístění místa přístupu, což může být obzvláště náročné u pacientů s komplexním preexistujícím PAD a bypassem. Ošetřující cévní intervencionista musí mít otevřenou mysl k jedinečným místům přístupu a přemýšlet „mimo tepnu“, pokud se jedná o bypassové štěpy při ACLI.
John A. Phillips, MD, je intervenční kardiolog ve společnosti OhioHealth Heart & Vascular Physicians v Columbusu ve státě Ohio. Zveřejnil, že je placeným konzultantem a členem kanceláře řečníků společností Cook Medical a Boston Scientific. Dr. Phillipse můžete kontaktovat na adrese [email protected].
.