DISKUSE
Naše studie se zabývala mnoha problémy spojenými s dlouhodobým sledováním neobvyklého onemocnění.
Studované děti jsou součástí kohorty léčené v úzkém časovém rozsahu a je jich dostatečný počet pro vyvození statisticky platných závěrů. Použili jsme standardní nástroje hodnocení založené na populaci jako celku. Vyšetření bylo provedeno ve věku, kdy bylo možné od dětí získat spolupráci, a tedy i spolehlivé skóre získané z jednotlivých použitých testů. Použití kontrol eliminovalo mnoho matoucích faktorů, zejména těch, které souvisejí s nedonošeností. Sledování jsme omezili na běžnější infikující organismy, abychom se vyhnuli možnému matoucímu vlivu vzácnějších infekcí na celkový obraz.
Od doby akutního onemocnění se v našich případech zlepšila úmrtnost, ale nikoliv nemocnost.15,16 Není proto nepřiměřené předpokládat, že povaha případných přetrvávajících problémů se nezmění, i když se změnil počet postižených dětí.
Zvažovali jsme výsledky v jednotlivých testovaných oblastech dovedností i celkový souhrnný výsledek. Celkové výsledky našich případů byly výrazně horší než u obou kontrolních skupin. Výsledky jsou podobné několika sériím popsaným v letech 1965-1991.2,3,7,8 Těžké následky byly zaznamenány u 9-15 % přeživších a středně těžké, ale významné následky u dalších přibližně 10 %. V tomto období nebyl zaznamenán žádný znatelný časový trend ke zlepšení výsledků. Novější studie kojenců s porodní hmotností nižší než 1500 g ukázala, že 41 % z nich mělo závažné neurologické následky.9 Naše vlastní údaje potvrzují, že menší kojenci představují mnohem zranitelnější skupinu. To se odráží spíše v celkových výsledcích než v motorických a psychometrických testech, protože vážněji postižení kojenci nebyli schopni tyto testy provést. Zdá se nicméně, že meningitida se přidává k následkům uváděným u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností, kteří meningitidu neměli.17-20
Prokázali jsme jednoznačné zhoršení kognitivních funkcí. Předchozí studie vzhledem k jejich malému počtu neprokázaly stejný stupeň významnosti poškození IQ jako naše série. Některé studie sice ukazují kvantifikovatelný stupeň intelektuálního postižení, které se vyskytuje přibližně u třetiny přeživších,3-5,8 ale jiné nikoli.7 Postižené děti, které jsme zkoumali, se z větší části nacházely v kategorii mírného/normálního celkového výsledku, přesto jim kvůli kognitivnímu postižení nadále hrozí vzdělávací obtíže. Studie dětí s velmi nízkou porodní hmotností s meningitidou ukázala výraznější stupeň kognitivního postižení.9 V této kategorii jsme viděli příliš málo případů, než abychom mohli provést podobnou analýzu.
Prokázali jsme významné kvantifikovatelné postižení motorických funkcí, které existovalo i u některých mírně postižených případů. Hrubá motorika byla v subtestech mABC postižena o něco více než jemná motorika. Tato skutečnost nebyla v jiných sériích plně vyhodnocena. Poškození vizuomotorické integrace zaznamenala jedna studie u osob s těžkými následky, přičemž ostatní testy jemné motoriky byly normální. Hrubá motorika nebyla v této studii kvantifikována.7 Jiné studie nekvantifikovaly motorické funkce v žádném rozsahu u dětí, které jsou klinicky normální.2,3,5,8 Poškození bylo prokázáno u dětí s velmi nízkou porodní hmotností s meningitidou9 a u našich dětí s velmi nízkou porodní hmotností je tendence k horším motorickým výsledkům (tabulka 6). Tento trend je však v podobné míře přítomen i u odpovídajících kontrol.
V naší studii jsme provedli standardní klinické neurologické vyšetření. To identifikovalo děti se specifickým neurologickým deficitem, jako je hemiparéza, ale neidentifikovalo funkční poruchu motoriky. Nedostatek rozdílu mezi případy a kontrolami s curyšským skóre může být způsoben tím, že tyto pohyby byly vyšetřovány individuálně, zatímco u mABC byla vyžadována větší integrace komplexních pohybů. Tato pozorování zdůrazňují potřebu formalizovaného hodnocení integrovaných motorických funkcí pomocí vhodných nástrojů, pokud mají být zjištěny deficity.
Naše studie neprokázala žádný rozdíl v motorických, intelektuálních nebo celkových výsledcích mezi GBS a Gram negativními případy. V sérii uváděné Francem a spol.3 si případy GBS vedly z kognitivního hlediska hůře než Gram negativní případy, ačkoli bylo vyšetřeno pouze 19 případů a nebyl zjištěn žádný rozdíl v celkovém výsledku. V jiné studii si Gram negativní případy vedly hůře.4
Další výsledné ukazatele, jako je senzorineurální ztráta sluchu, epilepsie a hydrocefalus, byly také v podstatě v souladu s jinými studiemi. Naštěstí se zdá, že se vyskytují ve velmi malém počtu případů, ale je třeba je zvážit u všech přeživších. Vzhledem k tomu, že jsme nemohli formálně testovat sluch u každého dítěte, mohlo se stát, že několik dětí s lehkou poruchou sluchu nebylo identifikováno, ale je nepravděpodobné, že by středně těžká až těžká porucha byla přehlédnuta. Zrakové postižení bylo podobné jako u kontrolních nemocničních dětí. Může zde být vliv nedonošenosti, i když dětí bylo příliš málo na to, abychom je mohli plně analyzovat.
Naše vyšetření nezahrnovala hodnocení chování ani psychologické hodnocení, nebyly zaznamenány ani skutečné vzdělávací výsledky dětí. Náš odhad třetiny případů vyžadujících dodatečnou vzdělávací podporu, pokud jej sečteme se zdokumentovanými motorickými problémy, proto může problémy podhodnocovat.
V naší studii existují potenciální metodologické problémy, které by se vyskytovaly v mnoha velkých studiích.
Našli jsme málo praktických lékařů v poměru k počtu případů a počtu nemocničních kontrol. Byl jich však dostatečný počet pro statistickou analýzu. Podobnost nemocničních kontrol s kontrolami praktických lékařů v jejich výsledcích posiluje hypotézu, že naše případy byly postiženy především kvůli meningitidě, a ne jen kvůli své nedonošenosti.
Možné zkreslení přinesla nutnost rekrutovat některé nemocniční kontroly z dětí narozených v nemocnici královny Charlotty, a ne v nemocnici indexového případu. Možné zkreslení v třídě povolání bylo kontrolováno v rámci statistické analýzy. Ostatní výsledky nebyly těmito kontrolami zkresleny – například průměrné IQ u nemocničních kontrol kleslo na 98,6 z 99,4, když nebyly zahrnuty. Tato změna neměla vliv na celkovou analýzu.
Řada dětí byla ztracena ze sledování. Akutní údaje, které jsme o těchto dětech měli, nám neumožnily odhadnout jejich výsledky, abychom měli představu, zda by změnily naše závěry. Míru následného sledování 78 % dětí s kontaktními údaji jsme však považovali v kontextu celostátní kohorty za dobré číslo.
Přes zjištěné rozdíly mezi případy a kontrolami byla naprostá většina dětí svými rodinami považována za normální. Jejich funkční schopnosti obvykle zůstávaly v normálním rozmezí, i když vychýlené směrem k dolní hranici. Kvalita života 89 % dětí, které nepatřily do těžké kategorie, byla dobrá. To je třeba mít na paměti při poradenství rodičům v akutní situaci. Zůstává však obava, že funkční problémy se mohou stát sociálně významnějšími, jak děti stárnou.
Naše výsledky jsme nemohli zahrnout do informací pro odhad prognózy z akutního onemocnění, protože naše údaje nebyly dostatečně podrobné. Jiné studie byly schopny takové údaje zohlednit a na základě historických výsledků byly vytvořeny skóre rizik pro následky.10 Bylo by užitečné provést další prospektivní studie.
Můžeme tedy konstatovat, že přibližně 10 % osob, které přežily novorozeneckou meningitidu, bude v důsledku svého závažného průběhu potřebovat významné multidisciplinární lékařské, sociální a vývojové sledování a léčbu. Dalších 10-20 % bude potřebovat méně významné, ale důležité vstupy kvůli mírným až středně závažným problémům. Všichni přeživší potřebují prvotní vyšetření na léčitelné zdravotní potíže, jako je hydrocefalus nebo hluchota. Před nástupem do školy je třeba provést komplexní posouzení vývoje, aby se zjistily méně zjevné, ale důležité následky. Čistě lékařské sledování není vhodnou metodou pokračující péče o osoby, které přežily novorozeneckou meningitidu.
.