Diferenciální diagnostika vulvárních vředů

Co jsou vulvární vředy?

Vulvární vředy (boláky nebo eroze) jsou trhliny v kůži nebo sliznici vulvy, které obnažují spodní tkáň. Mohou být svědivé nebo bolestivé. Mohou produkovat výtok. Případně mohou být zcela bezpříznakové.

Kdo onemocní vulvárními vředy?

Vulvární vředy se mohou objevit u každé ženy nebo dívky bez ohledu na věk, region, rasu, etnickou příslušnost, sexuální preference nebo socioekonomický status (v závislosti na příčině vzniku vředu).

Celosvětový výskyt vředové choroby genitálu se odhaduje na více než 20 milionů případů ročně.

Co způsobuje vulvární vředy?

Vulvární vředy jsou výsledkem odumření tkáně v důsledku fokálního zánětu. Mohou být způsobeny jak infekčními, tak neinfekčními příčinami.

Infekční příčiny vulvárních vředů

K infekčním příčinám vulvárních vředů patří sexuálně přenosné infekce (STI) a infekce nepřenášené pohlavním stykem.

Pohlavně přenosné infekce

Pohlavně přenosné infekce, které mohou způsobit vulvární vředy, mohou zahrnovat:

• Genitální herpes – způsobený virem herpes simplex (HSV); HSV 2 je častější než HSV I
• Primární syfilis – způsobuje Treponema pallidum
• Chankroid – způsobuje Haemophilus ducreyi
• Lymphogranuloma venereum (LGV) – způsobují Chlamydia trachomatis sérotypy L1 a L2
• Granuloma inguinale (donovanóza) – způsobuje Klebsiella granulomatis.

Nepohlavně přenosné infekce

Mezi virové infekce, které mohou způsobit vulvární vředy, patří např:

• Herpes simplex prostřednictvím autoinokulace
• Virus Epsteina-Barrové (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Plané neštovice nebo herpes zoster (pásový opar) – způsobuje virus varicella-zoster (VZV).

Bakteriální infekce, které mohou způsobit vulvární vředy, zahrnují:

• Streptokokové infekce skupiny A
• Mykoplazmata.

Nejčastější plísňovou infekcí, která může způsobit vulvární vředy, je vulvovaginální kandidóza.

Mezi neinfekční příčiny vulvárních vředů

Mezi neinfekční příčiny ulcerací vulvy patří afty, zánětlivá onemocnění, puchýřnatá onemocnění a malignity.

Aftóza vulvy

Po herpes simplex je aftóza neboli nesexuální genitální ulcerace druhou nejčastější příčinou vulvárních vředů, přičemž nejvyšší výskyt je u bělochů a dospívajících.

Další názvy pro vulvární aftózu zahrnují vulvární afty, Lipschützův vřed, Mikuliczův vřed, Suttonův vřed a ulcus vulvae acutum. Vulvální aftóza je běžně spojena s ulceracemi v dutině ústní.

Aftové vulvární vředy mohou být reaktivní – po infekci (např. infekční mononukleóze) nebo úrazu – nebo mohou souviset se základním systémovým onemocněním, jako je např:

• Crohnova choroba
• Behçetova choroba
• Glutenová enteropatie (celiakie)
• Systémový lupus erythematodes
• Infekce virem lidské imunodeficience (HIV)
• Myeloproliferativní porucha.

Zánětlivá onemocnění

Řada autoimunitních onemocnění a autoinflamatorních onemocnění se může projevovat ulcerací vulvy. Patří mezi ně např:

• Dermatitida – v důsledku škrábání nebo sekundární infekce
• Erozivní lichen planus
• Lichen sclerosus
• Fixní léková erupce – nejčastěji způsobená nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), paracetamolem, sulfonamidy, a tetracykliny
• Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) / toxická epidermální nekrolýza (TEN)
• Crohnova choroba – obvykle se projevuje lineárními vředy
• Systémový lupus erythematodes
• Darierova choroba
• Pyoderma gangrenosum
• Hidradenitis suppurativa.

Puchýřnatá onemocnění

Autoimunitní puchýřnatá onemocnění kůže se mohou projevovat erozemi a vředy. Vulva je zřídka jediným postiženým místem.

• Pemphigus vulgaris je nejizvící se erozivní onemocnění. Častými místy postižení jsou sliznice dutiny ústní, vulva, konečník a pokožka hlavy.
• Pemfigoid sliznic (cicatriciální pemfigoid) způsobuje chronické ulcerace a jizvení. Obvykle postihuje více než jedno slizniční místo, včetně vulvy, konečníku, úst, očí, nosních dírek, a může také zasáhnout pokožku hlavy.
• Bulózní pemfigoid vytváří napjaté bulky (puchýře naplněné tekutinou) na normální kůži nebo častěji ekzematózní nebo kopřivkové plaky. Zřídka postihuje slizniční povrchy, ale je častý v tělesných záhybech (tj. na zadní straně kolen, vnitřní straně podpaží, loktech a tříslech) u starších osob.
• Erythema multiforme je akutní nebo recidivující reaktivní stav. Erythema multiforme major může způsobit velmi bolestivé ulcerace vulvy, obvykle spojené s ulceracemi v dutině ústní a cílovými lézemi na distálních končetinách.

Genetická onemocnění se mohou projevovat chronickými ulceracemi vulvy a perianální kůže.

• Epidermolysis bullosa je skupina onemocnění, která se projevují puchýři v dětství. Mezi podtypy epidermolysis bullosa, které mohou způsobovat vulvární vředy, patří junkční epidermolysis bullosa a dystrofická epidermolysis bullosa.
• Familiární benigní chronický pemfigus (Hailey-Haileyho nemoc) se v časné dospělosti projevuje chronickou, symetrickou macerací a erozí vulvy, perianální kůže a dalších flexur, včetně kůže pod prsy a krkem.

Malignity

Mezi malignity, které mohou způsobit ulcerace vulvy, patří:

• Karcinom z dlaždicových buněk
• Vulvární intraepiteliální neoplazie (vulvární dlaždicové intraepiteliální léze).

Méně často mohou ulcerace vulvy způsobit také následující nádory:

• Extramamární Pagetova choroba
• Karcinom z bazálních buněk
• B-buněčný lymfom
• Leukaemia cutis
• Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytóza X).

Jaké jsou klinické příznaky vulvárních vředů?

Vulvální vředy se často sdružují podle následujících znaků:

• Jednotlivé nebo mnohočetné
• Bolestivé nebo nebolestivé
• Vývoj vředu (tj. počáteční výskyt a progrese)
• Vředu předchází suchost, šupinatění, a exkoriace svědčí pro dermatitidu
• Frekvence epizod
• Rekurentní vředy mohou svědčit pro HSV, Behçetovu chorobu, fixní lékovou erupci
• Související příznaky nebo symptomy
• Inguinální lymfadenopatie ukazuje na pravděpodobnou infekci
• Uveitida, artritida a/nebo jejich rodinná anamnéza mohou naznačovat Behçetovu chorobu
• Expozice novým lékům může ukazovat na fixní lékovou erupci
• Postižení ústní sliznice se vyskytuje u aftózy nebo erozivního lichen planus
• Dyzurie může být způsobena lokalizací vředu nebo sexuálně přenosnou uretritidou
• Konstituční příznaky se mohou objevit u herpes simplex, sekundární syfilis, LGV nebo systémový lupus erythematodes.

Typické charakteristiky různých prezentací s vulvární ulcerací jsou popsány níže.

Virus Herpes simplex

• Shluky malých puchýřků se spojují a otevírají a vytvářejí bolestivé (nebo svědivé) vředy s červeným podkladem.
• Vředy se mohou vyskytovat na vulvě, děložním čípku, pochvě, perineu, nohou nebo hýždích.
• Atypické, rozsáhlé nebo dlouhodobé onemocnění postihuje pacienty s imunosupresí.
• Při primární infekci se objevují velké, citlivé tříselné lymfatické uzliny a příznaky podobné chřipce.

Chankroid

• Jednotlivé nebo mnohočetné, jednostranné, bolestivé papuly se stávají pustulózními a ulcerují.
• Vředy vykazují ošoupané podminované okraje s šedým nebo žlutým výtokem.
• Při progresi onemocnění se přibližně u 50 % pacientů objevují citlivé tříselné lymfatické uzliny, které mohou prasknout a prosakovat.

Primární vřed syfilis

• Jedná se o jednotlivé, nebolestivé vředy s čistou bází a pevnými vyvýšenými okraji.
• Často je spojen s velkými, nesvědivými tříselnými lymfatickými uzlinami.

Lymphogranuloma venereum

• Jedná se o jediný, přechodný, nebolestivý vřed.
• Často je spojen s uretritidou a po několika týdnech následují citlivé tříselné lymfatické uzliny.

Granuloma inguinale

• Jde o jednotlivé nebo mnohočetné, chronické, červené, indurované, nebolestivé vředy, které snadno krvácejí.

Aftóza

• Jde o intenzivně bolestivé, proděravělé vředy, které jsou často oboustranné, se žlutobílým základem a červenými okraji.
• Přidružuje se labiální otok, intenzivní bolest a dysurie a někdy i velké citlivé inguinální lymfatické uzliny.
• Rekurentní epizody ulcerací na genitálu a ústní sliznici spojené s uveitidou svědčí pro Behçetovu chorobu.

Crohnova choroba

• Nalézají se smíšené zánětlivé léze, fisury a vředy „řezané nožem“ různé závažnosti.
• Hlubší vředy mohou progredovat do píštělí; nejčastěji v perianálních nebo rektovaginálních lokalitách.
• Může se vyskytnout výrazný nebolestivý edém vulvy.

Pyoderma gangrenosum

• Měkká zánětlivá pustula se rychle vyvíjí v hluboký hnisavý vřed s fialovými podminovanými okraji a možnými satelitními lézemi.
• Často bývá precipitována drobným poraněním v místě ulcerace.

Hidradenitis suppurativa

• Projevuje se pseudocystami, zánětlivými uzlíky, drenážními dutinami a abscesy.
• Ulcerace může být spojena s uzlíky podobnými pyogennímu granulomu.
• Postižena může být kůže na velkých stydkých pyskách, mons pubis, stehnech, hýždích a podpaží a prsou.

Karcinom z dlaždicových buněk

• Zvětšující se, nepravidelný červený, růžový nebo bílý uzlík nebo plak, který má bradavičnatý a/nebo vředovitý povrch.
• Skvamocelulární karcinom může vzniknout v rámci intraepiteliální neoplazie, lichen sclerosus, erozivního lichen planus nebo normální kůže.

Jak se diagnostikují vulvární vředy?

Diagnostika vulvárních ulcerací zahrnuje odebrání pečlivé anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření, které umožní posoudit riziko STI, nasměrovat příslušná vyšetření a určit potřebu empirické léčby.

Je důležité vzít v úvahu, že:

• Může existovat více příčin současně
• Existují rozmanité projevy onemocnění, proto samotný klinický vzhled může být zavádějící
• U jedinců s imunosupresí mohou být projevy atypické.

Až u 25 % pacientů není identifikován žádný patogen, nicméně cíl počátečních vyšetření je obvykle zaměřen na diagnostiku STI. Pacienti by měli mít minimálně následující vyšetření:

• Vyšetření stěrů z genitální léze pro polymerázovou řetězovou reakci HSV (PCR)
• Krve pro sérologické vyšetření syfilis.

Vzhledem k tomu, že koinfekce jsou běžné a mnoho STI je asymptomatických, měli by být pacienti s nedávným nechráněným pohlavním stykem vyšetřeni také na neulcerativní STI prostřednictvím:

• PCR z moči na chlamydie a kapavku
• Krev na HIV a sérologii hepatitidy B a C.

Před testováním na tyto pohlavně přenosné infekce je třeba zvážit geografickou polohu získání pohlavně přenosné infekce, sexuální a cestovní anamnézu jedince a místní prevalenci chancroidu, LGV a granuloma inguinale.

U pacientů s nízkým rizikem STI nebo u těch, kteří měli negativní výsledky, je v závislosti na klinickém obrazu vhodné zvážit:

• Bakteriální výtěry pro barvení podle Grama a bakteriální a kvasinkovou kultivaci
• Virové výtěry pro VZV PCR
• Krve pro:
  • HSV (HSV 1 a HSV 2), EBV (imunoglobuliny M a G) nebo test Monospot, CMV a sérologii mykoplazmy
  • Plný krevní obraz, C-reaktivní protein a vyšetření antinukleárních protilátek
  • Testování na HLA-B51, pokud je možná Behçetova choroba.

Biopsie může být nezbytná, pokud:

• Diagnózu nelze stanovit neinvazivními metodami
• Vředy neustupují po standardní léčbě
• Vředy jsou podezřelé ze základního onemocnění nebo malignity.

Jaká je léčba vulvárních vředů

Všeobecná opatření

Ať už je příčina jakákoli, pacientky s vulvárními vředy mohou potřebovat edukaci, uklidnění a zmírnění příznaků.

Postižení jedinci mohou:

• Minimalizovat dráždivé látky (žádná mýdla, sprchové koupele, vložky, těsné spodní prádlo nebo oblečení)
• Zvážit používání sprejů nebo vyprazdňování ve vaně, aby se snížila bolest při vymočení
• Zkusit solné koupele
• Přikládat chladivé obklady (např, flanel namočený ve studené vodě)
• Používejte nevýrazné bariérové masti (např. vazelína, oxid zinečnatý)
• Používejte lokální anestetika (např. lignokainový gel, lignokain/prilokainový krém)
• Podle potřeby používejte perorální analgetika (paracetamol, NSAID).

V určitých případech mohou být prospěšná i orální antihistaminika.

Poznámka: silná bolest a retence moči mohou vyžadovat hospitalizaci a katetrizaci.

Specifická léčba

Léčba infekčních příčin může zahrnovat:

• Orální aciklovir, famciklovir nebo valaciklovir u herpes simplex nebo zoster
• Intramuskulární penicilin G (benzylpenicilin) u primární syfilis
• Intramuskulární ceftriaxon nebo orální azitromycin, ciprofloxacin nebo erytromycin u chankroidu
• Orální doxycyklin u LGV a granuloma inguinale.

Poznámka: empirická léčba se zahajuje při známé expozici STI, genitálních vředech svědčících pro HSV, vysokém riziku syfilis nebo při pravděpodobném selhání následné léčby.

Léčba neinfekčních příčin může zahrnovat:

• Lokální kortikosteroidy nebo intralezionální kortikosteroidy
• Orální kortikosteroidy
• Antibiotika nebo antimykotika v případě sekundární infekce
• Imunomodulační látky, jako je metotrexát, lokální nebo systémový cyklosporin
• Předání k příslušným specialistům (např. revmatologovi, dermatologovi, gynekologovi, lékaři pro sexuální zdraví, lékaři pro infekční choroby).

Poznámka: mnoho stavů zahrnujících vulvární ulcerace vyžaduje multidisciplinární přístup.

Jaký je výsledek vulvárních ulcerací?

Prognóza vulvárních ulcerací závisí na příčině.

• Většinu pohlavně přenosných infekcí lze rychle vyléčit vhodnou léčbou.
• HSV nelze vyléčit, ale recidivy lze kontrolovat včasným rozpoznáním a antivirovou profylaxí. Závažnost a četnost epizod se může časem snížit.
• Nesexuální genitální vředy se obvykle samy vyléčí bez jizvení během 2-6 týdnů.

Pokud nejsou vulvární vředy léčeny, mohou mít závažné zdravotní důsledky, včetně:

• Zvýšené riziko přenosu HIV u sexuálně aktivních osob
• Přetrvávající latentní infekce neléčené syfilis, vedoucí k okultnímu přenosu na sexuální partnery a progresi do sekundární nebo terciární syfilis
• Riziko přenosu STI na plod v těhotenství nebo na novorozence při porodu
• Jizvy, srůsty nebo destrukce architektury vulvy u erozivního lichen planus, lichen sclerosus, Behçetova choroba, pemfigoid sliznice (cicatricial pemphigoid), pemphigus vulgaris, erythema multiforme major, epidermolysis bullosa a hidradenitis suppurativa
• Zvýšené riziko malignity v oblastech postižených těžkým zánětem, jako je erozivní lichen planus, lichen sclerosus a příležitostně chronická hidradenitis suppurativa
• Přetrvávající psychosociální potíže.