V den, kdy každý z nás obdržel licenci od Úřadu pro kontrolu léčiv, jsme mohli předepisovat oxykodon a fentanyl, dvě léčiva, která podnítila epidemii předávkování opioidy. Nemohli jsme však předepisovat buprenorfin, mnohem bezpečnější částečný opioid, který je účinnou léčbou poruchy způsobené užíváním opioidů, aniž bychom získali další školení, speciální licenci s číslem začínajícím na „X“ a souhlasili s tím, že agentům DEA umožníme nahlížet do našich záznamů o pacientech.
To nám nedává smysl, zvláště když se naše země nachází uprostřed epidemie předávkování.
Porucha způsobená užíváním opioidů může lidem s touto poruchou a jejich rodinám způsobit obrovské utrpení. Jako lékaři, kteří se specializují na medicínu závislostí, jsme viděli transformační účinky léčby pomocí léků, jako je buprenorfin. V kombinaci s naloxonem se prodává pod názvem Suboxone. Lidé, kteří jej užívají, uvádějí, že již necítí nutkání užívat nelegální opioidy. Mohou se soustředit na své uzdravení a na obnovení svých vztahů.
reklama
Přestože je buprenorfin jako účinný lék na poruchy způsobené užíváním opioidů k dispozici již 17 let, jsou nyní úmrtí na předávkování opioidy nejčastější příčinou náhodných úmrtí v USA.V roce 2017, což je poslední rok, za který jsou k dispozici úplné statistiky, zemřelo v USA na předávkování opioidy téměř 50 000 lidí. To odpovídá počtu Američanů, kteří zemřeli v bojích během války ve Vietnamu. Od roku 1999 podlehlo předávkování opioidy téměř půl milionu Američanů.
Jak jsme s kolegou uvedli v článku Viewpoint v časopise JAMA Psychiatry, jedno z možných řešení této strašlivé epidemie je skryté na první pohled: odstranit vládní omezení předepisování buprenorfinu k léčbě závislosti.
reklama
Před přelomem 21. století mohli lidé trpící poruchou způsobenou užíváním opioidů získat účinnou léčbu pouze prostřednictvím přísně regulovaných programů léčby závislosti na opioidech, které podávaly metadon. Metadon je mimořádně účinná léčba a struktura dávkování pod dohledem může být pro některé pacienty užitečná. Přesto požadavek každodenní docházky na kliniku a čekání ve frontách na dávkování spolu se stigmatem spojeným s poskytováním péče o závislé mimo tradiční lékařský systém bránil mnoha lidem v získání této život zachraňující léčby. Lidé chtějí mít možnost získat péči o poruchy způsobené užíváním opioidů na stejném místě a u stejných důvěryhodných poskytovatelů, kteří se starají o jejich cukrovku, deprese nebo hypertenzi.
Když Kongres v roce 2000 schválil zákon o léčbě drogových závislostí, otevřel dveře k tomu, aby ministr zdravotnictví a sociálních služeb mohl udělit kvalifikovaným lékařům – lékařům, zdravotním sestrám a asistentům lékařů – výjimky, které jim umožní léčit závislost na opioidech v jiných zařízeních, než jsou tradiční metadonové kliniky. Buprenorfin, který byl schválen pro léčbu poruchy způsobené užíváním opioidů v roce 2002, ještě více usnadnil léčbu v ordinaci.
Lékaři, kteří se kvalifikují pro tuto výjimku, obdrží licenci DEA, která začíná písmenem „X“.
Mnozí odborníci doufali, že většina lékařů o výjimku požádá a začne léčit poruchu způsobenou užíváním opioidů jako jakýkoli jiný zdravotní problém. Bohužel k tomu nikdy nedošlo. V současné době má výjimku DEA méně než 7 % amerických lékařů. Dokonce i mezi nově vyškolenými lékaři jen málo z nich dokončí nezbytné kroky k získání této licence. Výsledkem je, že ve více než polovině okresů v USA chybí byť jen jeden lékař předepisující buprenorfin.
Důvodů, proč tak málo lékařů a dalších předepisujících lékařů získává výjimku, je několik. Jednou z překážek je nedostatečné vzdělání v tom, jak diagnostikovat a účinně léčit poruchy způsobené užíváním opioidů. Získání výjimky vyžaduje dodatečné školení (osm hodin pro lékaře a 24 hodin pro zdravotní sestry a asistenty lékařů) a následné podání žádosti o udělení výjimky. Odstrašujícím faktorem je souhlas s kontrolou ordinačních záznamů agenty DEA, protože lékaři se tohoto druhu kontroly obávají. Pak jsou tu praktické záležitosti, jako je hledání kolegů, kteří mají také výjimku a mohou pokrýt praxi, které odrazují lékaře, kteří výjimku získali, od toho, aby ji někdy skutečně využili.
Další překážkou je stigma, a to jak z pohledu lékařů, tak z pohledu pacientů.
Média dlouhodobě démonizují lidi žijící s poruchou způsobenou užíváním opioidů. Dokonce i lékaři používají stigmatizující výrazy jako „závislý“ nebo „zneužívající drogy“ nebo o zotavení mluví jako o „očistě“ nebo nazývají test moči na drogy, který prokazuje trvalé užívání opioidů, „špinavou močí“. To je jazyk, který by byl nepřijatelný pro jakýkoli jiný zdravotní stav. Představte si, že by lékař řekl pacientce s vysokou hladinou cholesterolu a obezitou, že zneužívá jídlo a její krev je špinavá od cholesterolu.
Nedorozumění ohledně role léků při léčbě poruchy způsobené užíváním opioidů také nadále ovlivňují rozhodnutí o léčbě. Navzdory desetiletím výzkumu, který ukazuje, jak účinný je buprenorfin při zvyšování míry remise a prevenci úmrtí na předávkování, přetrvává mýtus, že lidé, kteří užívají buprenorfin, pouze nahrazují jednu drogu jinou a jsou stále „závislí“.
Někteří lékaři se zbytečně obávají, že lidé s poruchou způsobenou užíváním opioidů budou neobvykle obtížnými pacienty. Jiní se obávají dopadu léčby závislosti na své ostatní pacienty.
Bariérou pro pacienty je také stigma. Naši pacienti nám často říkají, že se cítí stigmatizováni lékaři, sestrami, lékárníky, a dokonce i přáteli a rodinou. Kromě nákladů je stigma největší překážkou léčby závislosti na opioidech. Zproštění povinnosti „X“ tuto stigmatizaci upevňuje a marginalizuje pacienty, díky čemuž se cítí méněcenní. Pacienti se často setkávají s překážkami při snaze vyplnit recept na buprenorfin – je jim řečeno, že jej nemohou vyplnit, pokud u čísla licence předepisujícího lékaře chybí písmeno „X“ – nebo se při vyplňování receptů na buprenorfin cítí zahanbeni. Někteří se cítí trapně, když říkají ostatním lékařům, že užívají buprenorfin.
Deregulace buprenorfinu by mohla pomoci třemi hlavními způsoby.
Za prvé, deregulace by odstranila další kroky, které lékaři potřebují k předepsání tohoto léku. Pravděpodobně by podpořila školicí programy, které by zajistily, že lékaři budou na jeho předepisování lépe připraveni.
Druhé, snížila by překážky, kterým pacienti čelí při hledání předepisujících lékařů, protože buprenorfin by mohl předepisovat každý lékař s licencí DEA. Deregulace by pomohla normalizovat předepisování a zajistit, aby jej mohli předepisovat lékaři pracující na pohotovostních odděleních nebo v nemocnicích.
Zatřetí, a to je pravděpodobně nejdůležitější, by deregulace pomohla odstranit stigma léčby. Odstranění písmene „X“ z licencí předepisujících lékařů by vyslalo lékařské komunitě a pacientům silný signál, že porucha způsobená užíváním opioidů se neliší od cukrovky nebo jiných chronických zdravotních problémů.
Fungovala by deregulace? Poté, co Francie v roce 1995 zavedla tento přístup, klesl počet úmrtí na předávkování opioidy téměř o 80 %. Podobný pokles v USA by v roce 2017 znamenal o 37 000 úmrtí na předávkování opioidy méně. Je pravda, že Spojené státy nejsou Francie. Všichni francouzští občané mají zdravotní pojištění a Američané s pojištěním platí mnohem více z vlastní kapsy. Ale i kdyby deregulace předepisování buprenorfinu vedla „jen“ k 50% poklesu, znamenalo by to o 20 000 úmrtí méně.
Skeptici se obávají, že někteří pacienti budou svůj buprenorfin prodávat, podobně jako někteří prodávají svůj oxykodon. To by se mohlo stát. Současný nedostatek předepisujících lékařů vytváří černý trh pro nelegální prodej buprenorfinu. Pokud by se však buprenorfin předepisoval ve větší míře, černý trh by mohl začít vysychat a méně lidí by se jej pokoušelo prodávat. Ačkoli výzkumy o nelegálním užívání buprenorfinu jsou omezené, několik studií naznačuje, že hlavním důvodem, proč si lidé kupují nelegální buprenorfin, je samopodání odvykací léčby od opioidů nebo samoléčba poruchy způsobené užíváním opioidů. Pokud tomu tak je, byl by větší přístup k buprenorfinu legální cestou pozitivním zásahem.
V rámci lékařských a behaviorálních zdravotnických komunit se někteří lékaři obávají, že zvýšení přístupu k buprenorfinu bez požadavku účasti v poradenství nebude účinné. Studie srovnávající přidání psychologických intervencí, jako je kognitivně-behaviorální terapie, k léčbě buprenorfinem se samotnou medikací (což znamená poradenství ze strany předepisujícího lékaře během návštěvy, podobně jako to dělají poskytovatelé primární péče u jiných zdravotních stavů, kde léčba zahrnuje změnu chování, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak nebo obezita), však zjistily, že tyto dva přístupy jsou rovnocenné.
Aby bylo jasno, neznamená to, že psychologická péče a poradenství v oblasti užívání návykových látek nejsou důležité. Behaviorální terapie by měla být pacientům s poruchou způsobenou užíváním opioidů snadno dostupná a měla by být pokud možno začleněna do jejich péče. Ale vzhledem k jasným důkazům, že medikamentózní léčba buprenorfinem v zařízeních primární péče je účinná s doplňkovým poradenstvím nebo bez něj, je deregulace buprenorfinu důležitým krokem k rozšíření dostupnosti.
A co bezpečnost? Buprenorfin má mnohem lepší bezpečnostní výsledky než opioidy jako oxykodon nebo fentanyl, které se běžně předepisují na bolest. V letech 2002-2013 bylo v USA buprenorfinu přičítáno 464 úmrtí, což je jedna tisícina počtu úmrtí, která byla v tomto období přičítána opioidům. K většině úmrtí souvisejících s buprenorfinem dochází při smíchání tohoto léku s alkoholem nebo sedativy.
Jsme pevně přesvědčeni, že zrušení regulace buprenorfinu a usnadnění předepisování tohoto léku lékařům celkově zachrání mnoho životů. Jsme také přesvědčeni, že by Kongres měl podniknout další kroky, například vyžadovat základní školení o tom, jak správně předepisovat buprenorfin při poruchách způsobených užíváním opioidů, a motivovat lékaře a další předepisující lékaře, aby předepisovali buprenorfin při poruchách způsobených užíváním opioidů a povzbuzovali osoby s poruchami způsobenými užíváním opioidů k tomu, aby vyhledávaly poradenství v této oblasti.
Jsme zmateni, proč Kongres dosud nepřijal tyto jednoduché kroky, které by pomohly ukončit epidemii předávkování opioidy.
Kevin Fiscella, M.D., je profesorem rodinného lékařství, věd o veřejném zdraví a komunitního zdraví na Rochesterské univerzitě a spoluředitelem jejího Centra pro výzkum komunikace a nerovností. Sarah E. Wakemanová, M.D., je lékařskou ředitelkou Iniciativy pro poruchy způsobené užíváním návykových látek v Massachusettské všeobecné nemocnici a docentkou medicíny na Harvard Medical School.
.