Červencové číslo 2016
Digestive Wellness: A Dietitian’s Guide to Relieving Constipation
By Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Když se lidský vnitřní vodovod zpomalí, zácpa se projevuje zřídkavým odchodem stolice; tvrdou, suchou stolicí a/nebo pocitem neúplného vyprázdnění. Chronická zácpa představuje masivní klinický problém, který se celosvětově vyskytuje přibližně u každého pátého člověka a představuje nejméně 8 milionů ročních návštěv u amerických poskytovatelů zdravotní péče.1
Chronická idiopatická zácpa (CIC) a podtyp syndromu dráždivého tračníku s převahou zácpy (IBS-C) jsou dvě základní formy chronické zácpy. IBS je vysilující, bolestivá gastrointestinální (GI) porucha, která se vyskytuje u 10-15 % Severoameričanů. IBS-C tvoří asi 5 % těch, kteří tímto onemocněním trpí.2
Ačkoli jsou obvykle klasifikovány jako odlišná onemocnění, příznaky IBS-C a CIC (plynatost, nadýmání, námaha při vylučování a tvrdá stolice) se často překrývají a narušují kvalitu života. Hlavním rozlišovacím znakem je, že u IBS-C je často přítomna bolest. „Zácpa často uniká pozornosti, pokud jde o její vliv na pacienty. Rozhodně to není téma, o kterém by lidé chtěli mluvit. Přitom zácpa může mít zásadní vliv na pohodu pacienta a jeho schopnost fungovat,“ říká doktor William Chey, profesor gastroenterologie na Michiganské univerzitě. „Lidé si často myslí, že průjem má na pacienty větší dopad než zácpa. Ve skutečnosti bych tvrdil opak. Průjem je velkým problémem, když způsobuje, že člověk cítí nutkání pohnout střevy a když má průjem. Na druhou stranu zácpa způsobuje, že se lidé cítí špatně po celou dobu – stížnosti jako bolest břicha, nadýmání, plynatost, pocit, že musíte jít, ale nemůžete, jsou přítomny po celý den a celou noc.“
Příčiny zácpy
Zácpa se může objevit jako sekundární systémový účinek prostřednictvím poruch motility u diabetu a hypotyreózy a neurologických účinků u Parkinsonovy choroby, poruch míchy a cévní mozkové příhody. Různé léky, včetně antagonistů vápníku při vysokém krevním tlaku a opioidů při chronické bolesti, jsou spojeny s vedlejšími účinky zácpy.3
Rozhodující roli hrají také změny ve střevní mikroflóře. Plyn vznikající jako konečné produkty mikrobiální fermentace může měnit pohyby střev. Zvýšený obsah metanu a plynného vodíku je spojen s pomalým, respektive rychlým průchodem střevem.4 „Metan je plyn produkovaný určitými bakteriemi ve střevě a samotný metan může zpomalovat pohyby střev,“ říká doktor Mark Pimentel, ředitel programu a laboratoře gastrointestinální motility v Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles. „Víme, že čím více metanu se produkuje, tím více má člověk zácpu. Nyní je známo, že zbavení se metanu pomocí antibiotik zlepšuje zácpu u IBS.“
Namísto likvidace mikrobů produkujících metan pomocí antibiotik probíhají studie nových léků, které mají posoudit přínos pouhého omezení produkce metanu prostřednictvím mikrobiální fermentace. Kromě toho mohou být příčinou neúplného vyprázdnění stolice poruchy vyprazdňování, jako je dyssynergická defekace, ke které dochází, když se svaly konečníku během vyprazdňování spíše stahují než uvolňují. Léčba poruch vyprazdňování zahrnuje zpětnou vazbu (biofeedback) a fyzikální terapii.
Nástroj pro léčbu zácpy
Dietní strategie na pomoc pacientům se zácpou zahrnují zvýšení selektivních zdrojů vlákniny a příjmu tekutin; konzumaci tří jídel denně; zkoušku diety s nízkým obsahem FODMAP (fermentovatelné oligo-di-monosacharidy a polyoly), která má snížený obsah některých fermentovatelných sacharidů s krátkým řetězcem; a/nebo zkoušku probiotik. Pohyblivost střev může podpořit také pravidelná fyzická aktivita. Dieta s nízkým obsahem FODMAP je prokazatelný dietní přístup k léčbě příznaků IBS, který zahrnuje i podtyp zácpy. Jedná se o třídílnou eliminační dietu; v počáteční fázi jsou z jídelníčku odstraněny potraviny s vysokým obsahem FODMAP ve snaze zklidnit příznaky gastrointestinálního traktu. Druhá fáze zahrnuje metodické znovuzavedení potravin FODMAP zpět do jídelníčku, aby bylo možné zjistit, které potraviny FODMAP vyvolávají příznaky. Třetí fází je méně upravená dieta s nízkým obsahem FODMAP. Cílem této dlouhodobé fáze je zvládnout příznaky a zároveň co nejvíce liberalizovat stravu, aniž by se zhoršily gastrointestinální potíže. Bylo prokázáno, že tato dieta pomáhá zvládnout příznaky u 70 až 75 % osob trpících IBS.5
Následujících několik tipů mohou dietologové navrhnout pacientům trpícím zácpou:
– Hydratujte. Konzumace dostatečného množství tekutin je modifikovatelným faktorem, který může zácpu zlepšit.6 Podporujte konzumaci tekutin při každém jídle a při cestě do práce, do školy nebo při jiných aktivitách.
– Jezte pravidelně. Jídlo vyvolává gastrokolický reflux a stimuluje střevní pohyby, které mohou zmírnit zácpu.
– Přidejte vlákninu. Zvýšení příjmu různých druhů vlákniny nabízí zdraví prospěšné účinky, jako je zvětšení objemu stolice, urychlení doby průchodu stolicí a výživa zdravých probiotických střevních bakterií. Psyllium husk jako doplněk vlákniny má jedny z nejlepších důkazů podporujících jeho použití.7
– Partially hydrolyzed guar gum (PHGG), ve vodě rozpustná vláknina s prebiotickou aktivitou, má také jedny z nejlepších výzkumů podporujících její použití ke zmírnění zácpy, protože zlepšuje tranzitní čas a konzistenci stolice a stimuluje růst prospěšných střevních mikrobů, jako jsou bifidobakterie a butyrát produkující flóra.8,9
– Přidejte pohyb. Chůze a jiné druhy cvičení, které přidávají tělu zátěžové, otřesové pohyby, mohou stimulovat motilitu.
– Naslouchejte tělu. Pacienti by měli být povzbuzováni, aby naslouchali svému tělu, když se objeví nutkání pohnout střevy, a nečekali až na později. V tlustém střevě dochází ke zpětnému vstřebávání vody, a čím déle stolice zůstane, tím bude sušší nebo obtížněji odchodná.
– Nechte se kultivovat. Probiotika mohou minimalizovat zácpu, i když přesný mechanismus není znám. Probiotika s nejlepšími důkazy o tom, že pomáhají zvládat zácpu, jsou Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3 a B animalis.10,11 Protože věda o probiotikách je složitá a stále v plenkách, je zapotřebí přesvědčivějšího výzkumu prokazujícího účinné probiotické kmeny, dávkování a délku léčby.
– Snižte množství zkvasitelných sacharidů. Pacientům s IBS-C může pomoci vyzkoušení diety s nízkým obsahem FODMAP, která snižuje bolest, produkci plynů, nadýmání a možná i zlepšuje konzistenci stolice.5
Příspěvek o vláknině
Vláknina je obecně definována jako sacharid, který není hydrolyzován nebo absorbován v horní části trávicího traktu. Vláknina má mnoho tvarů a forem, které se liší rozpustností ve vodě, fermentovatelností a stupněm polymerace. Pokud jde o prospěšnost pro trávení, rozpustná vláknina – obsažená v ovsu, chia semínkách a fazolích – změkčuje stolici tím, že vytváří gelovitou konzistenci a působí jako objemové činidlo. Různé zdroje rozpustné vlákniny mohou ovlivňovat tvorbu plynů v tlustém střevě a – v závislosti na délce řetězce vlákniny – přispívat k příznakům nadýmání a nadměrné plynatosti trávicího traktu. Nerozpustná vláknina, např. vláknina obsažená v ovocných a zeleninových slupkách, se špatně fermentuje (menší produkce plynů) a urychluje průchod střevem. Na pacientech s IBS však bylo pečlivě provedeno jen málo studií, které by prokázaly její vliv na zácpu.
Vzhledem k povaze střevní flóry a citlivosti střeva na luminální distenzi – jako konečný produkt produkce plynů – závisí tolerance vlákniny na jednotlivci. Mnoho lidí může tolerovat směs vlákniny, aby maximalizovali její četné zdravotní přínosy, včetně normální hladiny cholesterolu a cukru v krvi a udržení zdravé hmotnosti. Pacienti s IBS mohou být citlivější na roztahování střev, ke kterému dochází při produkci velkého množství plynu mikrobiální fermentací vlákniny. Výběr vlákniny spojené s menší produkcí plynů však může být lépe snášen.
Pyllium a ovesná vláknina, rozpustné vlákniny, které mohou přispívat k mírné produkci plynů, mají dobrý projímavý účinek a urychlují tranzitní čas. A lze je považovat za jednu z nejlepších možností, jak zmírnit zácpu, zejména u osob s IBS-C.7 PHGG je regulační rozpustná vláknina, která má velmi pomalou rychlost fermentace, a proto vede k výrazně menšímu nadýmání a plynatosti spojené s některými rozpustnými vlákninami.12,13 Podobně jako psyllium, ovesná vláknina a inulin pomáhá PHGG zmírnit zácpu, ale na rozdíl od většiny rozpustných vláknin nevede PHGG k průjmu, ale vrátí obsah stolice z průjmového stavu do normálu.14 Kromě toho bylo zjištěno, že PHGG normalizuje střevní návyky nejen při zácpě, ale také u pacientů s IBS-C a IBS s převahou průjmu.14
Mezi doplňky stravy s nerozpustnou vlákninou, které se zdají být dobře snášeny, patří celulóza a metylcelulóza. Osoby trpící zácpou jsou běžně nabádány ke zvýšení příjmu vlákniny, aby se urychlil tranzitní čas.
Dieta s nízkým obsahem FODMAP a zácpa
Fermentovatelné oligosacharidy jsou vlákniny s krátkým řetězcem, známé také jako podtypy FODMAP fruktany (vyskytují se v pšenici, cibuli a česneku) a galaktooligosacharidy (vyskytují se v luštěninách). Díky své malé velikosti a rozpustnosti jsou fruktany a galaktooligosacharidy rychle fermentovány v terminálním ileu, což vede k produkci velkého množství plynu.
Podle studie provedené v roce 2014 v časopise Gastroenterology snižování obsahu FODMAP ve stravě, které omezuje některé cukry a vlákniny s krátkým řetězcem, zlepšuje příznaky u pacientů s IBS, včetně podtypů s převažující zácpou i průjmem.5 Vedoucí výzkumná pracovnice Emma Halmosová, PhD, postdoktorandka v oblasti výživy na The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, nejstarším výzkumném ústavu v Austrálii, říká: „Moje studie nebyla vybavena tak, aby se zabývala jednotlivými podskupinami IBS, ale bylo zajímavé, že osoby s IBS ze všech čtyř podskupin zaznamenaly přínos diety s nízkým obsahem FODMAP, včetně vlastního hodnocení „spokojenosti s konzistencí stolice“. Vzhledem k tomu, že FODMAP produkují plyny a zároveň jsou osmoticky aktivní, očekává se, že u pacientů s bolestmi břicha a průjmem dojde ke zlepšení. Zlepšili se také pacienti se zácpou. To lze přičíst snížení obsahu plynu v tlustém střevě, luminální distenzi a možná i následnému zlepšení motility nad rámec nevýhody snížení přirozeného projímavého účinku.“
Nízkofodmapovou dietu nejlépe vede erudovaný dietolog.2
Zlepšení výstupní strategie
Pokud dietní intervence nabídnou u pacientů se zácpou jen částečné zlepšení, může být opodstatněné další vyšetření u lékaře primární péče nebo gastroenterologa. K problémům, které k tomu přispívají, patří porucha vyprazdňování (která může mít prospěch z fyzikální terapie a biofeedbacku), bakteriální přerůstání tenkého střeva – zejména při zvýšené hladině metanu (což může být důvodem k antibiotické léčbě) – a vedlejší účinky léků (což může být důvodem k dalšímu vyhodnocení a úpravě).
V některých případech mohou být nezbytná projímadla obsahující chemické stimulanty ke zlepšení motility. V závažnějších případech může být zahájeno podávání léků na předpis, jako jsou linaklotid a lubiproston, které mají jak osmotické, tak prokinetické účinky v tlustém střevě.
– Kate Scarlata, RDN, je dietoložka a odbornice na zdraví trávicího traktu z Massachusetts. Má konzultační vztah se společností Nestlé Nutrition Health Science ve Florham Parku ve státě New Jersey.
1. Wald A. Zácpa: pokroky v diagnostice a léčbě. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematický přehled: vláknina a dieta s omezením FODMAP v léčbě zácpy a syndromu dráždivého tračníku. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Pozitivita dechového metanu je častější a vyšší u pacientů s objektivně prokázanou opožděnou tranzitní zácpou. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Dieta s nízkým obsahem FODMAPs snižuje příznaky syndromu dráždivého tračníku. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Asociace nízkého příjmu vlákniny a tekutin ve stravě se zácpou: důkazy z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Vláknina a funkční gastrointestinální poruchy. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Partially hydrolyzed guar gum accelerates colonic transit time and improves symptoms in adults with chronic constipation. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Consumption of partially hydrolysed guar gum stimulates Bifidobacteria and butyrate-producing bacteria in the human large intestine. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. Změna fekální flóry a účinnost krátkodobé probiotické léčby VSL#3 u pacientů s funkční zácpou. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotická léčba syndromu dráždivého tračníku. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Faecal fermentation of partially hydrolyzed guar gum. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Randomizovaná klinická studie: částečně hydrolyzovaná guma guar (PHGG) versus placebo v léčbě pacientů se syndromem dráždivého tračníku. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. Role PHGG jako dietní vlákniny: přehledový článek. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Zveřejněné informace
William Chey, MD, má konzultační vztahy se společnostmi Ardelyx ve Freemontu v Kalifornii, AstraZeneca v Londýně ve Velké Británii, Allergan v Parsippany v New Jersey, Ironwood Pharmaceuticals v Cambridge v Massachusetts, Sucampo Pharmaceuticals v Rocklandu v Marylandu a Takeda v Osace v Japonsku.
Mark Pimentel, MD, má konzultační vztahy se společnostmi Commonwealth Labs v Salemu ve státě Massachusetts a Synthetic Biologics v Rockville ve státě Maryland v rámci vývojových programů pro získání diagnostiky a léčby pro pacienty.