Pětiletá filipínská dívka byla přivedena na dětskou kliniku kvůli kontrole neztišené horečky a nově vzniklé bolesti pravé kyčle, která se objevovala s přestávkami poslední týden a byla spojena s pravostranným kulháním. Poslední dva týdny měla noční horečky v rozmezí 101°F až 105°F, na které jí rodiče podávali ibuprofen se střídavými výsledky; přes den zůstávala afebrilní.
Pomocí Wong-Bakerovy škály bolesti FACES hodnotila pacientka bolest stupněm 4/10 („Bolí trochu víc“).1 Stání a chůze bolest zhoršovaly, ale neomezovaly v aktivitě. Přestože ibuprofen snižoval horečku, nezmírnil bolest kyčle. Mezi další příznaky patřilo zvracení jedenkrát až dvakrát denně, bez hematemézy, a čtyři až pět epizod průjmu denně, bez bolesti břicha, hematochezie nebo melény. Rovněž se u ní projevila snížená chuť k jídlu, ale rodiče nezaznamenali žádnou změnu v příjmu stravy nebo tekutin. Pacientka i její rodiče popírali další příznaky.
Další šetření ukázalo, že pacientka byla o týden dříve navštívena dvěma jinými lékaři v ordinaci kvůli stížnostem na horečku, vyrážku, nevolnost, hematemézu a průjem. Byla u ní diagnostikována virová léze herpes simplex (HSV) v nose, epistaxe a virová gastroenteritida. Její léčebný plán se skládal z acyklovirové masti na HSV lézi a symptomatické podpory na průjem spojený s gastroenteritidou. Stížnost na hematemézu byla připsána postnazálnímu kapání z epistaxe a pacientce a rodině bylo poskytnuto uklidnění. Kromě toho byl pacient před šesti týdny léčen pro zánět středního ucha plnou dávkou amoxicilinu.
Medicínská anamnéza byla negativní na operace, úrazy, poranění a chronická onemocnění. Pravidelně neužívala žádné léky ani doplňky stravy. Její rodiče popřeli jakékoli známé lékové alergie a uvedli, že její očkování je aktuální.
Pacientka žila doma se svými biologickými rodiči a dvěma bratry, všichni byli zdraví, bez jakýchkoli nedávných infekcí nebo onemocnění. Významné bylo, že rodina asi před čtyřmi měsíci odcestovala na dovolenou na Filipíny. Výsledky tuberkulinového kožního testu provedeného o šest týdnů dříve (protože se u pacientky krátce po cestě na Filipíny objevily respirační příznaky) byly negativní.
Fyzikální vyšetření odhalilo dobře vyvinutou, dobře živenou čtyřicetikilovou dívku, bez akutních potíží, která byla při vyšetření se svým bratrem aktivní a hravá. Životní funkce byly významné pro horečku 101,9 °F (poslední dávka ibuprofenu byla přibližně před šesti hodinami), ale jinak byly stabilní. Kožní vyšetření odhalilo, že předchozí HSV léze na nose ustoupila. Nález na HEENT, kardiovaskulárním a plicním vyšetření byl bez příznaků. Močový dipstick byl negativní.
Břišní vyšetření odhalilo normoaktivní střevní zvuky ve všech čtyřech kvadrantech a při palpaci bylo břicho měkké, necitelné a bez organomegalie. Specializovaná vyšetření břicha k posouzení peritonitidy, včetně vyšetření k vyvolání Rovsinga, rebound tenderness, obturátorových a psoas příznaků, byla negativní. Oboustranná vyšetření kyčlí, kolen a kotníků odhalila plný rozsah pohybu (aktivní i pasivní) s normální svalovou silou v celém rozsahu. Jediným významným nálezem při fyzikálním vyšetření byla mírná bolest pravého předního kyčelního kloubu v 15° flexi, kterou pacient vnímal, když ležel na vyšetřovacím stole. U pacientky bylo také pozorováno odstrčení pravé dolní končetiny při lezení na vyšetřovací stůl a při odchodu z vyšetření poskakovala po chodbě.
S horečkou neznámého původu (FUO) a převážně negativní anamnézou a fyzikálním vyšetřením, pracovní seznam diferenciálních diagnóz zahrnoval
– Avaskulární nekrózu
– Bakteriémii
– Juvenilní idiopatickou artritidu
– Osteomyelitidu
– Pyelonefritidu
– Reiterův syndrom
– Revmatickou horečku
– Revmatoidní artritidu
– Septický kloub
– Infekci močových cest
Pro zahájení diagnostického procesu, byla nařízena řada laboratorních testů a zobrazovacích vyšetření. V tabulce 1 jsou uvedeny výsledky těchto vyšetření. Tuberkulinový kožní test nebyl opakován. Během čekání na výsledky testů byla pacientovi nasazena perorální suspenze naproxenu (125 mg/5 ml; 4 ml bid) k tlumení horečky a bolesti.
Na základě nálezů odpovídajících zánětlivému obrazu, anamnézy zánětu středního ucha (možného streptokokového původu) šest týdnů před touto návštěvou a zvýšeného titru ASO byl pacientovi nasazen penicilin V (250 mg bid) a byl poučen, aby se za dva dny dostavil na kontrolu.
Při kontrolní návštěvě nebylo zaznamenáno žádné zlepšení; pacient nadále trpěl nočními horečkami a bolestmi kyčlí. Rovsing, rebound tenderness, obturátor a psoas signs byly nadále negativní. Fyzikální vyšetření však odhalilo mírnou citlivost břicha v pravém dolním kvadrantu.
Vzhledem k tomuto novému nálezu bylo nařízeno ultrazvukové vyšetření břicha za účelem vyšetření na apendicitidu. Navzdory patřičnému zájmu rodičů o dítě vedlo nedorozumění ohledně naléhavé potřeby pořídit ultrazvuk břicha k dvoudennímu zpoždění v naplánování vyšetření. Výsledky ultrazvukového vyšetření odhalily absces psoas a pacient byl neprodleně přijat na dětské patro místní nemocnice.
Pokračování diskuse >>
.