Pozadí
Onemocnění periferních tepen (PAD) je po ischemické chorobě srdeční a cévní mozkové příhodě třetí nejčastější příčinou aterosklerotické cévní morbidity. PAD trpí více než 200 milionů lidí na celém světě a očekává se, že jejich počet bude narůstat v důsledku stárnutí populace . Přibližně 20 % lidí s PAD navíc trpí intermitentní klaudikací (IC) , která je charakterizována křečemi, bolestí nebo slabostí svalů nohou (nebo někdy stehen) při chůzi. S progresí onemocnění se zhoršuje funkční úroveň i kvalita života. Snížená fyzická aktivita v důsledku bolesti nohou může pacienty přivést do začarovaného kruhu, jehož výsledkem je sedavý způsob života, což opět zvyšuje riziko progrese aterosklerózy. Každodenní fyzická aktivita může tento kruh přerušit; pacienti však potřebují podporu a dohled, aby dosáhli změny životního stylu.
Účinky cvičení
Cvičební trénink snižuje symptomy u pacientů tím, že zvyšuje kondici, zvyšuje práh bolesti, zlepšuje kvalitu života a zabraňuje další progresi onemocnění . Přehled Cochrane zahrnující 1 816 pacientů se stabilní bolestí nohou zjistil, že cvičení prodloužilo maximální dobu chůze téměř o pět minut ve srovnání s obvyklou péčí . Vzdálenost bez bolesti a maximální vzdálenost chůze se zvýšila o 82, resp. 109 metrů. Zlepšení trvalo až dva roky. Účinek cvičení je však neprůkazný z hlediska snížení úmrtnosti, kardiovaskulárních příhod, amputací a maximálního průtoku krve lýtkem při cvičení .
Metaanalýza dospěla k závěru, že kvalita života se u pacientů s intermitentní klaudikací zvyšuje s prodloužením vzdálenosti chůze . V této souvislosti jedna studie zjistila, že cvičení vs. chirurgický zákrok mají stejný účinek na vzdálenost chůze, ale u pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok, se vyskytly vedlejší účinky . Tato zjištění byla podpořena pozdější metaanalýzou, která zjistila, že cvičební programy jsou podstatně levnější a zahrnují méně rizik než operace nebo perkutánní transluminální angioplastika . Jiná randomizovaná studie, která srovnávala účinek fyzického tréninku a antitrombotické léčby, zjistila významně větší zlepšení vzdálenosti při chůzi ve skupině s cvičením ve srovnání se skupinou s léky .
Fyziologické, metabolické a mechanické změny, k nimž dochází v období cvičení, pravděpodobně stimulují adaptační reakci, která v konečném důsledku snižuje symptomy . Vzhledem k tomu, že arteriální insuficience je hlavní příčinou intermitentní klaudikace, lze očekávat, že zlepšení symptomů po cvičení bude souviset se zvýšením průtoku krve. V řadě studií se však nepodařilo doložit zvýšení průtoku krve nohama u pacientů se zlepšenou schopností chůze . Zdá se proto pravděpodobné, že změny v mikrocirkulaci, endoteliální funkci a oxidačním metabolismu mohou vysvětlit velkou část zlepšení vyvolaného cvičením .
Pokyny pro cvičení
V nedávno zveřejněných pokynech ESC pro diagnostiku a léčbu periferního arteriálního onemocnění je u pacientů s IC důrazně doporučena cvičební terapie pod dohledem (IA), a to jak jako primární léčba, tak po jakékoli intervenci . To je v souladu s americkými pokyny , které uvádějí následující doporučení pro strukturované programy cvičení:
- kvalifikovaní zdravotníci by měli dohlížet na strukturované programy cvičení v nemocničním nebo ambulantním zařízení
- doporučenou léčebnou modalitou je cvičení chůze
- chůze by měla být prováděna jako intervalový trénink (chůze-odpočinek-chůze) při střední až maximální klaudikaci
- délka cvičení by měla být alespoň 30-45 minut na jedno sezení, nejméně třikrát týdně po dobu nejméně 12 týdnů
- součástí každého sezení by měla být zahřívací a ochlazovací fáze.
Cvičení pod dohledem oproti cvičení bez dohledu
Bylo již dříve prokázáno, že terapie cvičením pod dohledem je statisticky významně účinná při zlepšování maximální vzdálenosti chůze nebo maximální doby chůze ve srovnání s cvičením bez dohledu . Do přehledu bylo zahrnuto 14 randomizovaných studií s 1 002 účastníky. Zvýšení vzdálenosti chůze činilo 180 metrů ve prospěch cvičebních programů pod dohledem. Jelikož je však účast na cvičebních programech pod dohledem nízká, měl by být kladen důraz na domácí cvičení, aby se zvýšila fyzická aktivita a dlouhodobé dodržování cvičení. Kvalitních údajů o účinnosti domácího cvičení pod dohledem pro zlepšení symptomů a schopnosti chůze u pacientů s IC je však málo. V přehledu z roku 2015 bylo identifikováno pouze sedm randomizovaných kontrolovaných studií (spolu se dvěma nerandomizovanými studiemi), které srovnávaly domácí cvičení pod dohledem s cvičením v nemocnici nebo s radami typu „jdi domů a choď“. Autoři dospěli k závěru, že domácí cvičení pod dohledem může zlepšit maximální a bezbolestnou vzdálenost chůze ve srovnání s pouhým poskytováním rad ohledně cvičení, ale je méně účinné než cvičení pod dohledem v nemocnici. Na druhou stranu cvičení pod dohledem z domova může zlepšit výkonnost při chůzi po zemi měřenou pomocí 6minutového testu chůze.
Cvičení pod dohledem z domova může být supervidováno pomocí moderních technologií, například pomocí telekoučování nebo telemonitoringu. Ke stanovení cílů a monitorování lze použít nositelné monitory aktivity, u nichž bylo prokázáno, že zvyšují fyzickou aktivitu u pacientů s IC . Domácí telerehabilitace s instruktáží cvičení v reálném čase je u pacientů s chronickým srdečním selháním proveditelná a stejně účinná jako rehabilitace v centru . Technologie potřebná k poskytování domácího cvičení pod dohledem již ve skutečnosti existuje. Zdravotníci musí být pouze otevřeni jejímu zavedení do klinické praxe.
Alternativní způsoby cvičení
I když je doporučeným způsobem cvičení při klaudikaci intervalová chůze, pacienti s IC jsou často starší a mohou mít komorbidity, které chůzi velmi ztěžují nebo znemožňují. Existuje však stále více důkazů, které ukazují, že různé režimy cvičení mohou vyvolat zlepšení symptomů a schopnosti chůze. Systematický přehled zahrnující 36 randomizovaných kontrolovaných studií (32 aerobních s 20 včetně chůze, 4 progresivní odporový trénink s 1 183 účastníky provádějícími cvičení) dospěl k závěru, že většina způsobů a intenzit cvičení zlepšuje schopnost chůze . Jako slibné způsoby cvičení se jevily jak PRT, tak cvičení horní části těla; k ověření jejich účinnosti ve srovnání s chůzí je však zapotřebí dalších studií.
Jiná studie hodnotila, zda některý ze způsobů cvičení zlepšuje fyzickou zdatnost a funkci u pacientů s IC a zda s těmito výsledky souvisí zlepšení schopnosti chůze . Do této analýzy bylo zahrnuto 24 randomizovaných studií (19 intervencí aerobního cvičení a 5 PRT) s 924 účastníky. Přestože údaje byly omezené, byl zjištěn silný významný vztah mezi silou plantárních flexorů a změnou bezbolestné a maximální doby chůze na běžeckém pásu. Navíc jak chůze, tak PRT významně zlepšily bezbolestnou a maximální vzdálenost chůze během 6minutového testu chůze.
Bezpečnost
Pacienti s IC jsou vystaveni zvýšenému riziku kardiovaskulárních příhod a obavy o bezpečnost během cvičení zpochybnily potřebu kardiologického screeningu před vstupem do programu cvičení. Ve studii Gommans et al , byla zaznamenána nízká míra komplikací, jedna příhoda na 10 340 pacientů-hodin cvičení. Autoři proto dospěli k závěru, že rutinní kardiologický screening před vstupem do programu cvičení není nutný. U pacientů se závažnou komorbiditou je však třeba dbát zvýšené opatrnosti.
Budoucí směry
Jelikož je cvičení při chůzi pro pacienty s IC bolestivé, domníváme se, že je třeba nabídnout i alternativní a nejlépe bezbolestné způsoby cvičení. Bezbolestné cvičení bude snadněji implementovatelné do každodenního života a pravděpodobně zlepší adherenci ke cvičení. To vyžaduje další výzkum různých způsobů cvičení a intenzity cvičení, a to jak účinnosti, tak dlouhodobé adherence. Kromě toho je třeba vyvinout a poskytovat domácí cvičební programy pod dohledem s využitím nových technologií, například nositelných monitorů aktivity. Je také potřeba získat více údajů o tom, jak cvičení a zlepšení kondice a funkce ovlivňují prognózu pacientů s IC.
Závěr
Cvičení pod dohledem je bezpečná a na důkazech založená léčba u pacientů s IC, ale jen málo pacientů cvičí podle pokynů.
Cvičení zabraňuje progresi onemocnění, zvyšuje kondici, zvyšuje práh bolesti a zlepšuje kvalitu života.
Alternativní a méně bolestivé způsoby cvičení než chůze mohou zlepšit symptomy a schopnost chůze a měly by být v budoucnu dále zkoumány.
V klinické praxi je třeba zavést nové technologie, aby bylo možné poskytovat pacientům s IC cvičení pod dohledem v domácím prostředí.