Pravdu doufáte, že dnešní směna bude lepší než ta včerejší. Musela jsi opravdu milému bezdomovci říct, že ho interna odmítla přijmout kvůli stehenní hluboké žilní trombóze, protože nesplňuje „kritéria pro přijetí“, a že si bude muset sám najít prostředky na zaplacení ambulantního Lovenoxu. Pak přišel na pohotovost pacient s chronickou bolestí v obalu a vy jste mu nakonec diagnostikovali metastatický karcinom prostaty s metastázami v páteři.
Váš další pacient vypadá dost mile. Je jí 29 let a u lůžka ji doprovází manžel. Začne slovy: „Prosím, jen mi řekněte, že moje dítě je v pořádku. Celý rok jsme se snažili otěhotnět!“. Je to žena s G1P0, která je jinak zdravá a bez jakýchkoli přidružených onemocnění. Na pohotovost přišla, protože má mírné křeče a občasné špinění. Příští týden ji čeká prohlídka u gynekologa a dosud neabsolvovala žádnou prenatální péči. Pravidelně užívá volně prodejné prenatální vitamíny a Tylenol, který jí pomáhá při bolestech. Vypadá úzkostně a ustaraně a visí na každém vašem slově, gestu a pohybu v místnosti.
Její životní funkce jsou normální a její fyzikální vyšetření je pozoruhodné pouze mírnou citlivostí nadvarlete při pohmatu a malým množstvím krve v blízkosti uzavřeného děložního hrdla v poševní klenbě. Odesíláte kvantitativní hladinu hCG v séru vzhledem k tomu, že neví přesně, kdy měla poslední menstruaci. Objednáte také periferní kapačku, abyste mohli odeslat základní krevní obraz s difuzí, BMP, pT/pTT, typ & Rh, a poskytnete jí IVF, abyste ji připravili na pánevní ultrazvuk a UA. Dáte jí Tylenol na křeče v břiše a jinak ji budete udržovat v režimu NPO.
Vzrušeně se vás ptá očima a říká: „Co myslíte, že by se mohlo dít s mým dítětem? Můj těhotenský test doma byl pozitivní. Jen nevím, proč mám to krvácení a bolesti.“
Jemně ji přemlouváte do litotomické polohy, abyste mohl provést kvalitní transabdominální vyšetření pánve a ihned poté transvaginální zhodnocení její dělohy a adnex. Zavedete intrakavitární sondu s indikátorem směřujícím dopředu k pacientčině pubické symfýze. Opatrně procházíte dělohu pacientky a toto vidíte (nahoře).
Co vidíte na ultrazvuku? Co musíte nyní udělat? Závěr v následujícím
Dx: V děloze vidíte zřetelný pohled na gestační váček, který v nejširším průměru měří téměř 30 mm
V děloze vidíte zřetelný pohled na gestační váček, který v nejširším průměru měří téměř 30 mm. Při prohlédnutí nevidíte žádné známky žloutkového váčku ani pólu plodu (obrázek nahoře).
Pacientce se začínají vracet laboratorní výsledky a má kvantitativní hladinu hCG 3500 mIu/ml. Při takto vysoké kvantitativní hladině hCG byste očekávali, že již uvidíte žloutkový váček.
Protože střední gestační váček měří >14 mm a na snímku není viditelný žloutkový váček, je pravděpodobné, že vaše pacientka má v tuto chvíli anembryonální těhotenství nebo zkalené vajíčko.
Vrátíte se do pokoje pacientky a přitáhnete si židli, abyste s ní a jejím manželem mohli nerušeně hovořit o jejích ultrazvukových nálezech. Držíte ji za ruku a vysvětlujete jim, že dnes získané ultrazvukové snímky naznačují, že má v děloze zkažené vajíčko a že to nevypadá nadějně pro životaschopné těhotenství. Dáte si na čas a vysvětlíte jí a jejímu manželovi, že to nebylo nic, co by udělali špatně, a že to neznamená, že se v blízké budoucnosti nemohou pokusit znovu. Utvrdíte je v tom, že mnoho párů potratilo nebo mělo zkažené vajíčko, a přesto jsou schopni otěhotnět a v budoucnu mít krásné a zdravé děti. Vaše sestra jim poskytne několik brožur a odkazů, které si mohou přečíst a na které se mohou obrátit s jakýmikoli otázkami, které je napadnou po odchodu z porodnice. Doporučíte následné zobrazovací vyšetření v příštím týdnu nebo dvou, abyste se ujistili, že nic dalšího neočekávaně nepostoupilo. Pacientka a její manžel vám poděkují za váš čas a empatii a při odchodu z vašeho ED si naplánují návštěvu ambulantní radiologie a porodnice. Nezdá se, že by se váš klinický černý mrak měl v dohledné době rozplynout. Připravujete se na další případ s nadějí na sluneční paprsky a stříbrné linky.
Tipy &Triky pro ultrazvukové hodnocení zkaženého vajíčka
01. Pánevní ultrazvuk vždy zahajte plným močovým měchýřem a transabdominálním snímkem, abyste zmapovali důležité orgány a struktury. Plný močový měchýř poskytuje vynikající akustické okno. Nezapomeňte, že anatomie každého člověka je jiná, a jakmile začnete provádět intrakavernózní část vyšetření, váš pohled je kvůli omezenému prostoru omezenější.
02. Na transabdominálním snímku zjistěte, jak leží děloha, a určete, zda je zřejmá volná tekutina nebo intrauterinní nález.
03. Chcete-li provést endovaginální část pánevního ultrazvuku, začněte tím, že intrakavitární snímač zakryjete návlekem naplněným gelem a na vnější stranu návleku nanesete hojné množství čistého gelu.
04. Proveďte endovaginální ultrazvukové vyšetření. Vložte a posuňte snímač tak, aby indikační značka směřovala dopředu k pubické symfýze pacientky. Případně můžete nechat pacientku, aby si sondu zavedla sama, protože tento způsob je často méně nepříjemný.
05. Skenujte dělohu v této sagitální rovině a všímejte si přítomnosti či nepřítomnosti gestačního váčku, žloutkového váčku, pólu plodu, srdečního tepu plodu atd. Pokud má pacientka pozitivní močový nebo těhotenský test a děloha se zdá být prázdná, je třeba vyslovit podezření na mimoděložní těhotenství.
06. Pokud vidíte gestační váček, pečlivě zhodnoťte velikost a tvar váčku a korelujte velikost váčku s kvantitativní hladinou hCG a datem LMP pacientky.
07. V případě, že vidíte gestační váček, pečlivě zhodnoťte jeho velikost a tvar. Pokud je gestační váček větší než 10 mm a není identifikován žloutkový váček, je pravděpodobné, že pacientka má zkažené vajíčko nebo anembyonické těhotenství.
08. Pokud vidíte žloutkový váček větší než 7 mm, ale nevidíte vyvíjející se pól plodu, naznačuje to rovněž neživotaschopné nitroděložní těhotenství.
09. Pamatujte, že pól plodu je obvykle vidět na transvaginálním ultrazvuku přibližně v 5-6 týdnu těhotenství. Plodový pól byste měli vidět, když je gestační váček >18 mm na transvaginálním ultrazvuku nebo >25 mm na transabdominálním ultrazvuku.
10. Někdy je obtížné určit, zda váček, který vidíte, je skutečný gestační váček, nebo pseudogestační váček spojený s mimoděložním těhotenstvím. Chcete-li určit rozdíl, podívejte se na umístění váčku. Gestační váček bude vidět uvnitř deciduy, zatímco pseudogestační váčky jsou obvykle v endometriálním kanálu. Když se nad gestační váček aplikuje barevný doppler, bude „teplý“ a barevně se zvýrazní. Pseudogestační
l váček je obvykle „studený“ a při barevném dopplerovském vyšetření se nezobrazí žádnou barvou.
11. Připomeňme, že střední průměr gestačního váčku +42 by měl = gestační stáří plodu ve dnech. Použijte toto číslo k určení, zda vidíte očekávané struktury plodu pro danou velikost gestačního váčku.
12. Zjistěte, zda jste viděli očekávané struktury plodu pro danou velikost gestačního váčku. Pacientky s podezřením na zkažené vajíčko si zaslouží konzultaci s porodníkem/gynekologem na pohotovosti nebo velmi pečlivé ambulantní sledování porodníkem/gynekologem. Je důležité, aby pacientky podstoupily kontrolní ultrazvukové vyšetření na ultrazvukovém přístroji s vysokým rozlišením, aby se zajistilo, že malý žloutkový váček nebo pól plodu nebude přehlédnut.