Co způsobilo tyto namodralé rány?

Šestnáctiletého muže přivedl jeho otec na dermatologickou kliniku k posouzení několika malých namodralých „boulí“, kterých si poprvé všiml nejméně před 6 měsíci na levém zápěstí (obrázek 1). Od té doby se mu objevily podobné léze na levé patě a pravém lýtku (obrázky 2 a 3). Zdá se, že některé z lézí se zvětšily a ty na zápěstí byly občas citlivé, zejména při aktivitě nebo cvičení. Popíral jakékoli nedávné poranění těchto oblastí, ačkoli uvedl, že si několik let před prezentací píchal do kůže tužkou. Popřel však, že by si do kůže v místech těchto lézí šťouchal. Pacient měl v anamnéze Aspergerův syndrom a poruchu opozičního vzdoru; neužíval žádné léky. Popřel, že by kdy užíval minocyklin. Při fyzikálním vyšetření se na volární straně levého zápěstí nacházel shluk 2 až 4mm nesvědivých, neblednoucích, modrofialových makul, které se zdály být odlišné od pod nimi ležících cév. Dvě podobné 3mm léze byly přítomny na pravém lýtku a jedna 4mm léze byla přítomna na laterální straně levé paty. Pacient popíral jakékoli gastrointestinální příznaky. U žádného dalšího člena rodiny se podobné léze nevyskytly. U jedné z lézí na pravém lýtku byla provedena punkční biopsie.

Jaká je vaše diagnóza?“

Pro odpověď a další podrobnosti přejděte na stranu 2.

{{pagebreak}}

Diagnóza: Glomulovenózní malformace

Glomulovenózní malformace (GVM), dříve známé jako glomangiomy, jsou považovány za variantu glomus tumoru. Jsou vzácné a představují asi 10 % všech glomusových nádorů.1-7 GVM mohou klinicky napodobovat žilní malformaci, ale histologicky jsou odlišné. Skládají se z agregátů krevních cév vystlaných glomusovými buňkami. Mohou být familiární nebo sporadické. Familiární případy vykazují autozomálně dominantní dědičnost a jsou způsobeny mutací v genu pro glomulin, který se nachází na chromozomu 1p21-p22. Bylo popsáno několik dalších mutací.4

Klinický obraz
Zatímco solitární glomusové nádory se nacházejí na rukou a nohou, GVM se obvykle vyskytují na končetinách a trupu (obrázky 1-4). Byly nalezeny také v extrakutánních lokalizacích včetně gastrointestinálního traktu, mezenteria, kostí, mediastina, plic, trachey, děložního hrdla a vagíny.8-10 GVM lze dále klasifikovat jako diseminované nebo lokalizované a mohou se projevovat buď jako uzlíky, nebo jako plaky. Plaky jsou namodralé až červené barvy, bez centrální prohlubně3; zatímco malá podkožní nodulární forma může být namodralá nebo nepigmentovaná.1 Léze jsou obvykle menší než 1 cm.3 Většina lézí není citlivá, i když některé větší léze mohou být citlivé na teplotu a tlak.4 Zatímco solitární glomus tumory se nejčastěji vyskytují u dospělých, GVM se obvykle objevují v dětství nebo dospívání.1-7 Mírně převažují muži.3 Asi v 60 % případů je pozitivní rodinná anamnéza podobných lézí.3

Etiologie
GVM se obvykle vyskytují v neakrální kůži, kde se glomusová tělíska běžně nevyskytují. Předpokládá se, že vznikají z modifikovaných hladkých svalových buněk glomusových tělísek.6 Předpokládá se, že vznikají na základě vrozeného defektu genu pro glomulin na chromozomu 1p21-p22.4 Dědičnost je autozomálně dominantní s neúplnou penetrancí a variabilní expresivitou.7 Podle přehledu Parsonse a kolegů3 je 60 % případů glomangiomů familiárních. GVM jsou vzhledem ke své časné prezentaci považovány za malformace.10 Mezi potenciální spouštěče patří trauma a zvýšené estrogenní stavy, např. těhotenství.3 Byly zaznamenány vzácné případy maligní transformace a metastázování GVM a pravých glomusových tumorů.10

Diagnostika
Typický histologický obraz zahrnuje nepravidelně tvarované, rozšířené cévní prostory obklopené tenkou vrstvou glomusových buněk v dermis a podkoží.6,7 Cévy mohou být hyalinizované a trombotizované a glomusové buňky vypadají malé, kuboidní a růžové se zaoblenými jádry.3 Imunohistochemické barvení může být pozitivní na hladkosvalové markery, včetně alfa hladkosvalového aktinu, h-caldesmonu, HHF35 (panaktinu) a kalponinu.4 V našem případě byl ke zvýraznění buněk použit imunostain hladkosvalového těžkého řetězce myozinu. Histologicky je třeba odlišit od úzce příbuzných jednotek. Glomusové nádory jsou ve srovnání s GVM solidnější a mají méně výraznou vaskulaturu. Glomangiom je úzce příbuzná jednotka s prominencí cévních hladkých svalových svazků smíšených s glomusovými buňkami. Žilní malformace nemají prominenci glomusových buněk. Diagnostika GVM může být usnadněna pomocí radiografie, ultrazvuku a/nebo magnetické rezonance (MRI). MRI je nejcitlivější zobrazovací metodou pro detekci extrakutánních lézí a rozsahu nádorové zátěže.7 Na MRI vykazují GVM jemné arteriální enhancement, časný žilní shunting a postupné vyplňování dilatovaných žilních prostor.11

Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika GVM zahrnuje jiné modré pigmentové léze, bolestivé nebo citlivé nádory a cévní nádory nebo malformace (tabulka). Syndrom Blue rubber bleb nevus je familiární multivenózní malformační porucha, která se projevuje namodralými lézemi na kůži, tenkém a tlustém střevě. Tyto uzlíky jsou stlačitelné a necitlivé, mohou snadno krvácet a mohou se projevovat krvácením do trávicího traktu.6,7 Maffucciho syndrom je vzácná genetická porucha, která se projevuje mnohočetnými enchondromy, povrchovými a hlubokými hemangiomy a vzácně hemangioendoteliomy na prstech rukou a nohou.6 Hemangiomy jsou benigní proliferace endoteliálních buněk, které se objevují během několika prvních týdnů života a obvykle regredují do 8 až 10 let věku. GVM mohou být také zaměněny za spiradenomy nebo benigní nádory potních žláz, angiolipomy, leiomyomy nebo hemangiopericytomy. Žilní malformace lze vyloučit pomocí barevného duplexního ultrazvuku.

Článek pokračuje na straně 3

{{pagebreak}}

Léčba
U asymptomatického pacienta je schůdnou cestou pozorování a uklidnění. Chirurgická excize je nejlepší léčbou izolovaných symptomatických GVM, ale není vždy praktická v případech s vícečetnými GVM a recidiva je stále možná i přes kompletní excizi.1 Skleroterapii 23,4% roztokem chloridu sodného lze použít jako jedinou léčebnou metodu nebo ke zmenšení lézí v rámci přípravy na chirurgickou excizi.12 Laserová terapie GVM získává na popularitě, přičemž několik kazuistik prokázalo úspěch. Terapie argonovým laserem nebo laserem s oxidem uhličitým je preferována pro léčbu povrchových GVM, ale nezasahuje účinně hlubší léze.3,13 Laser s pulzním barvivem může snížit bolestivost a tloušťku lézí a v jedné případové studii byl použit ve spojení s Nd:YAG laserem k účinné léčbě rozsáhlých rozsáhlých GVM u šestiměsíčního dítěte.13,14

Náš pacient
Histologie jedné léze z pravého lýtka prokázala ektatické cévní kanálky obklopené vnitřní výstelkou z endoteliálních buněk a okolním lemem o něco větších oválných buněk v těsné blízkosti, což odpovídá glomusovým buňkám. Kolem ektatického prostoru byly přítomny rozptýlené CD34+ dermální buňky a kondenzované malé buňky uvnitř stěny cystické léze byly silně pozitivní na hladkosvalový myozin (obrázky 5-8). To odpovídalo GVM. Při klinickém vyšetření bylo na jiných místech přítomno více podobných lézí.
Pacientovi a jeho otci bylo poskytnuto ujištění o benigní povaze tohoto stavu a byl odeslán k léčbě pulzním barvivovým laserem, protože několik lézí mu způsobovalo nepříjemné pocity.

Závěr
GVM jsou vzácné a představují asi 10 % všech glomusových nádorů. Stav se obvykle projevuje v dětství nebo dospívání. Histopatologie GVM je charakterizována nepravidelně tvarovanými, rozšířenými cévními prostory obklopenými tenkou vrstvou glomusových buněk v dermis a podkoží. Pro symptomatické GVM jsou k dispozici různé možnosti léčby, včetně pulzního barvivového laseru.

Dr Rusk je rezidentem PGY-1 v nemocnici The Christ Hospital v Cincinnati, OH.
Ms Rettig je asistentka lékaře s dermatologickou praxí na University of Toledo Medical Center v Toledu, OH.
Dr Arudra je dermatopatolog na MD Anderson Cancer Center v Houstonu, TX.
Dr Thomas je certifikovaný dermatopatolog v Mercy St Vincent Medical Center v Toledu, OH.
Dr Gottwald je certifikovaný dermatolog a vedoucí oddělení v University of Toledo Medical Center v Toledu, OH.

Zveřejnění informací: Autoři neuvádějí žádné relevantní finanční vztahy.

1. Děkuji. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. Klinické rysy mnohočetných glomus tumorů. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Mnohočetné glomus tumory prezentující se jako estetická abnormalita. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disseminated glomuvenous malformations: do we know enough? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Solitární glomus tumor recidivující jako mnohočetné glomus tumory. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.

7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomovenus tumors. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonary glomangiomata and hamartoma in tuberous sclerosis. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. Glomus tumor žaludku: hemangioglomocytom. Am Surg. 1962;155:221-229.

.