Co můžete udělat pro svého pacienta s fibromyalgií

Sdílet

Podle Carmen E. Gota, MD

Fibromyalgie se může zdát jako mlhavá diagnóza s řadou příznaků a bolestí nepodléhající lékům. Fibromyalgie je však definovaný syndrom neuronální dysregulace. Lze ji diagnostikovat na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření a zvládnout v rámci primární péče.

Případ 1: Mnoho příznaků

K lékaři primární péče přichází 43letá žena s četnými potížemi: Bolest všech kloubů a zad a kyčlí, otoky rukou a nohou, ranní ztuhlost, bolest na hrudi a dušnost (nemusí nutně souviset s námahou), únava, generalizovaná slabost, bolesti hlavy, potíže s pamětí a soustředěním, sucho v ústech a suché oči, pocit slabosti a mdloby na slunci, nesnášenlivost chladu s fialovým zbarvením končetin, vyrážka na obličeji, kterou sama popisuje jako „motýlí“, a řídnoucí a v chuchvalcích vypadávající vlasy.

Protože mnohé z jejích příznaků by mohly odrážet zánětlivý proces nebo autoimunitní onemocnění, 1 její lékař primární péče nařídí několik vyšetření. Hladina C-reaktivního proteinu, Westergrenova sedimentace, kompletní krevní obraz a komplexní metabolický panel jsou v normě. Vyšetření moči ukazuje stopové množství leukocytární esterázy. Nepřímý imunofluorescenční test na lidských nádorových buňkách hrtanu (HEp-2) je pozitivní na antinukleární protilátky (ANA) s titrem 1:320 (referenční rozmezí ≤ 1:40) a jaderným hustým jemně skvrnitým vzorem.

Vzhledem k pozitivnímu testu ANA je pacientka informována, že může mít systémový lupus erythematodes (SLE) a bude odeslána k revmatologovi. Ve dnech před návštěvou revmatologa je velmi úzkostná. Obsedantně vyhledává informace o SLE na internetu a nabývá přesvědčení, že SLE je správná diagnóza.

Rheumatologické vyšetření

Rheumatolog zhodnotí pacientčiny bolesti a sdělí následující:

Místo a trvání: Ruce, zápěstí, lokty, ramena, horní a dolní část zad, boky kyčlí, kolena a chodidla; trvá již 10 let, ale v posledních 3 měsících se zhoršuje.

Charakter: Pacientka popisuje svou bolest jako „jako by mi klouby projížděl sekáček na led“, „někdy nesnesitelnou“ a „jako by ji srazil náklaďák“. Uvádí také necitlivou, brnící a pálivou bolest v horní části krku a zad.

Změny v závislosti na čase, aktivitě a počasí: Zhoršuje se v noci, kdy se budí a celou noc se převaluje; zlepšuje se při námaze, ale po aktivitě nebo cvičení je vyčerpaná po zbytek dne a někdy až týden; zhoršuje se při změnách počasí, zejména při chladném nebo vlhkém počasí.

Související příznaky: Občasné vnímané otoky rukou a nohou, zejména po probuzení ráno, a 2 až 3 hodiny trvající ranní ztuhlost, která někdy trvá celý den.

Fyzikální vyšetření. Nálezy neodpovídají jejím příznakům.

Pacientka vykazuje omezený rozsah pohybu. Když je požádána o předklon, rotaci krku nebo flexi a extenzi krku a zad, činí tak jen mírně. Pasivní rozsah pohybu je však ve všech kloubech normální.

Při vyšetření kloubů pacientka očekává bolest a stahuje ruce. Když je však rozrušená, vyšetření neodhalí žádné známky oteklých kloubů nebo synovitidy. Má citlivost ve 12 z 18 citlivých bodů. Její periferní pulzy jsou dobré, síla je normální a reflexy jsou čilé. Její vyrážka v obličeji vypadá spíše jako rosacea než jako motýlí vyrážka při SLE. Nic nenasvědčuje tomu, že by jí vypadávaly vlasy. Vyšetření srdce a plic je normální. Zdá se, že má dobrý slinný fond bez glositidy.

Anamnéza odhaluje dlouhodobé psychické problémy

Pacientka uvádí anamnézu záchvatů paniky a předchozí diagnózu úzkosti. Je testována pomocí sedmipoložkové škály generalizované úzkostné poruchy ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) a dosahuje skóre 17 z 21, což svědčí o těžké úzkosti.

Diskuse: Charakterizace bolesti

Poznání kategorií bolestivých syndromů nám může pomoci porozumět fibromyalgii. Bolest lze rozdělit do 3 typů, které se někdy překrývají. 2:

Nociceptivní neboli periferní bolest souvisí s poškozením tkáně traumatem nebo zánětem. Mezi tyto syndromy patří osteoartritida, revmatoidní artritida a SLE.

Neuropatická bolest souvisí s poškozením periferních nebo centrálních nervů. Příkladem je neuropatie způsobená herpesem, diabetem nebo spinální stenózou.

Centrální bolest nemá identifikovatelné poškození nervů nebo tkání a předpokládá se, že je důsledkem přetrvávající neuronální dysregulace, hyperaktivních vzestupných drah bolesti a nedostatku sestupných inhibičních drah bolesti. Existují důkazy o biochemických změnách ve svalech, které pravděpodobně souvisejí s chronickou ischémií a hyperaktivním sympatickým nervovým systémem. Došlo také k dysregulaci sympatikoadrenálního systému a hypotalamo-hypofyzární osy. Možná je i genetická predispozice. Příklady syndromů centralizované bolesti zahrnují fibromyalgii, syndrom dráždivého tračníku, syndrom pánevní bolesti, neurogenní močový měchýř a intersticiální cystitidu.

Připojení k syndromu centralizované bolesti

U pacientů s podezřením na fibromyalgii může být rozlišení periferní bolesti od bolesti centralizované problémem ( tabulka 1 ). Například SLE nezpůsobuje zánět páteře, takže bolest krku nebo zad není typická. Ačkoli se nociceptivní i centralizované bolestivé syndromy zlepšují při námaze, pouze pacienti s centralizovanou bolestí jsou typicky vyčerpaní a upoutaní na lůžko několik dní po aktivitě. Pacienti s centralizovanou bolestí mají tendenci popisovat svou bolest mnohem dramatičtěji než pacienti se zánětlivou bolestí. Centralizovaná bolest bývá přerušovaná, zánětlivá bolest bývá stálá. Pacienti s centralizovanou bolestí často trpí bolestí po mnoho let bez stanovení diagnózy, což je však u pacientů se zánětlivým onemocněním vzácné.

Pacient s fibromyalgií má obvykle normální fyzikální vyšetření, i když může být přítomna alodynie (pociťování bolesti z normálně nebolestivé stimulace), hyperalgezie (zvýšené vnímání bolesti) a prudké reflexy. Fibromyalgie může zahrnovat zbarvení konečků prstů, které je důsledkem nadměrné aktivity sympatického nervového systému. Laboratorní výsledky jsou u fibromyalgie obvykle normální.

Pacienti s nociceptivní nebo centralizovanou bolestí uvádějí ztuhlost, ale příčina se pravděpodobně liší. Obvykle si myslíme, že ztuhlost vzniká z oteklých kloubů způsobených zánětem, ale ztuhlost může být způsobena také abnormálně napjatými svaly, jak se vyskytuje u fibromyalgie.

Fibromyalgie je klinická diagnóza

Diagnostika fibromyalgie nevyžaduje mnohočetná laboratorní a zobrazovací vyšetření. Klíčové ukazatele se odvozují z anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta.

Diagnostická kritéria fibromyalgie publikovaná American College of Rheumatology se v průběhu let vyvíjela. Kritéria z roku 2011 ve formě dotazníku, který si pacient sám vyplňuje, mají 2 složky 3:

• Index široce rozšířené bolesti měří rozsah bolesti v 19 oblastech.
• Škála závažnosti příznaků hodnotí 3 klíčové příznaky spojené s fibromyalgií, tj. únavu, kognitivní problémy a nerestruktivní spánek (škála 0-3 pro každý příznak).

Jsou zde také otázky týkající se příznaků syndromu dráždivého tračníku, deprese a bolesti hlavy.

Fibromyalgie je diagnostikována, pokud pacient udává alespoň 7 bolestivých oblastí a má skóre závažnosti příznaků alespoň 5. Stupnice závažnosti příznaků se skládá ze dvou částí. Pacient může také splňovat kritéria 3 z roku 2011 a 4 z roku 2016, pokud má 4 bolestivé oblasti a bolest je vnímána ve 4 z 5 oblastí a skóre na škále závažnosti příznaků je 9 nebo vyšší. 4Tento dotazník je nejen rychlým diagnostickým nástrojem fibromyalgie, ale také pomáhá identifikovat a zaměřit se na specifické problémy – např. má silnou bolest v několika lokalizovaných oblastech nebo má jako převažující problém bolest hlavy.

Tato kritéria jsou užitečná pro různé pacienty, např. pacient s artritidou kyčelního kloubu může v dotazníku získat vysoké skóre, což znamená, že je přítomna i složka centralizované bolesti. Také lidé po ortopedické operaci, kteří dosáhli vysokého skóre, mají tendenci vyžadovat více narkotik k dosažení cílů zlepšení bolesti.

Kritéria z roku 2016, 4 nejnovější, zachovávají, že bolest musí být generalizovaná, tj. přítomná alespoň ve 4 z 5 oblastí těla. Zdůrazňují také, že fibromyalgie je platnou diagnózou bez ohledu na další onemocnění.

Případ 1 pokračování: Pacient odmítá diagnózu

Náš pacient splňuje definici fibromyalgie podle každé iterace klinických kritérií American College of Rheumatology. Má také generalizovanou úzkostnou poruchu a pozitivní test ANA. Je jí doporučeno, aby se zúčastnila vzdělávacího programu o fibromyalgii, zahájila program aerobního cvičení a zvážila užívání antidepresiv s anxiolytickými účinky.

Pacientka však diagnózu fibromyalgie odmítá. Domnívá se, že diagnóza SLE byla přehlédnuta a že závažnost jejích příznaků je zlehčována.

V reakci na to revmatolog nařídí další testy ke zhodnocení autoimunitní poruchy: panel extrahovatelných jaderných antigenů, komplement C3 a C4, protilátky proti dvouřetězcové DNA a elektroforézu bílkovin. Všechny výsledky jsou v normě. Pacientka se stále obává, že má SLE nebo jiné autoimunitní onemocnění, protože má abnormální výsledek testu ANA, a zůstává nespokojená se svým hodnocením. Uvádí, že si bude stěžovat u ombudsmana kliniky.

Význam testování ANA

Pacienti s pozitivním výsledkem testu stále častěji vyhledávají informace na internetu. Význam testování ANA může být matoucí a je velmi důležité porozumět abnormálním výsledkům a umět je znepokojeným pacientům vysvětlit. Následují odpovědi na některé časté otázky týkající se testování ANA:

Je pozitivita ANA specifická pro SLE nebo jiné autoimunitní onemocnění?

Ne. ANA se obvykle testuje nepřímým imunofluorescenčním testem na HEp-2 buňkách. Test dokáže identifikovat asi 150 antigenů, na které jsou zaměřeny protilátky, ale pouze malé procento z nich je spojeno s autoimunitním onemocněním a u ostatních není známa klinická souvislost. Testování ANA metodou ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) je rovněž k dispozici, ale je považováno za méně citlivé.

Abeles a Abeles 5 retrospektivně hodnotili 232 pacientů v letech 2007-2009, kteří byli odesláni k revmatologovi k vyšetření kvůli zvýšenému výsledku testu ANA. U pacientů, kteří měli výsledek nižší než 1:160, nebylo zjištěno žádné revmatické onemocnění spojené s ANA a u více než 90 % pacientů odeslaných kvůli pozitivnímu testu ANA nebylo prokázáno žádné onemocnění spojené s ANA. Pozitivní prediktivní hodnota byla 9 % pro jakékoli onemocnění pojivové tkáně a pouze 2 % pro SLE. Nejčastějším důvodem pro objednání testu byla rozšířená bolest (23 %). Autoři dospěli k závěru, že test ANA je často objednáván nevhodně u pacientů s nízkou předběžnou pravděpodobností revmatického onemocnění asociovaného s ANA.

Screening pomocí testu ANA generuje mnoho falešně pozitivních výsledků a zbytečné obavy pacientů. Prevalence SLE v běžné populaci je asi 0,1 % a dalších autoimunitních onemocnění je celkem asi 5-7 %. Při nepřímém imunofluorescenčním testu s použitím hraniční hodnoty 1:80 (standard na Clevelandské klinice) je pozitivních asi 15 % běžné populace. Pomocí testu ELISA s hraniční hodnotou 20 jednotek ELISA je pozitivních 25 % zdravých kontrol.

Je pravda, že pozitivita ANA může předcházet vzniku SLE. 6,7Arbuckle et al.8 hodnotili vzorky séra ze sérového repozitáře amerického ministerstva obrany získané od 130 osob před tím, než jim byla stanovena diagnóza SLE; u 115 osob (88 %) byla před stanovením diagnózy přítomna alespoň 1 autoprotilátka související se SLE (až o 9,4 roku dříve). U osob s pozitivním testem na ANA je však procento těch, u nichž se nakonec vyvine autoimunitní onemocnění, malé. 5

Je titr ANA významný a má diagnostickou hodnotu?“

Pravděpodobnost autoimunitního onemocnění se zvyšuje s rostoucím titrem. Vysoké titry se však mohou vyskytovat i u zdravých lidí. Mariz a spol.9 zkoumali výsledky testů ANA u 918 zdravých kontrol a 153 pacientů s autoimunitním revmatickým onemocněním. Z nich byl ANA pozitivní u 13 % zdravých lidí a u 90 % pacientů s autoimunitním onemocněním. Vysoké titry byly pravděpodobnější u pacientů s autoimunitním onemocněním, ale vyskytovaly se i u zdravých kontrol.

Poskytuje imunofluorescenční vzorec diagnostickou informaci?

Naše pacientka má jaderný hustý jemně skvrnitý vzor, což dále snižuje pravděpodobnost, že má autoimunitní onemocnění.

Případ 2: Špatně kontrolovaná,dlouhotrvající fibromyalgie

K novému poskytovateli primární péče je odeslána 43letá žena, která trpí fibromyalgií již 15 let. Uvádí silné bolesti celého těla, bolesti v dolní části zad, únavu, neosvěžující spánek, chronickou migrénu, zácpu střídající se s průjmem, pálení žáhy, občasné znecitlivění a brnění rukou a nohou a depresi. V současné době hodnotí svou bolest na vizuální analogové stupnici jako 9 z 10 a únavu jako 8 z 10.

Během posledních 6 měsíců absolvovala 25 návštěv u specialistů na 8 odděleních: páteř, léčba bolesti, anestezie, neurologie, klinika bolesti hlavy, gastroenterologie, spánková medicína a fyzikální terapie.

Její denní dávky léků jsou duloxetin 120 mg, bupropion 300 mg, pregabalin 450 mg, cyklobenzaprin 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptylin 50 mg, paracetamol 3 000 mg a oxykodon 30 mg. Bez úspěchu vyzkoušela také gabapentin a milnacipran. Uvedla, že dříve užívala různé selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a tricyklická antidepresiva, ale nepamatuje si, proč je přestala užívat.

Jak by měla být tato složitá pacientka léčena?

Biopsychosociální léčba

Léčba bolesti při fibromyalgii vyžaduje jiný model, než jaký se používá u periferní bolesti z úrazu, kdy lze identifikovat zdroj bolesti a léčit jej injekcemi nebo perorální léčbou.

Neuronální dysregulace se v současné době nedá klinicky měřit ani léčit léky. Naštěstí však lze řešit mnoho faktorů spojených s fibromyalgií: stresující životní události, poruchy spánku, fyzickou dekondici, poruchy nálady a maladaptivní reakce na bolest, včetně „katastrofizujícího“ chování (vyrovnávání se s bolestí velmi dramatickým a obsedantním způsobem). Úprava těchto faktorů může být mnohem produktivnější než zaměření na léčbu bolesti.

Cílem poskytovatelů péče je změnit zaměření z redukce bolesti na biopsychosociální model kontroly bolesti zaměřený na zvýšení funkčnosti. 10

Modifikace nálady

U pacientů s fibromyalgií jsou časté nejen poruchy nálady, ale také zvýšený výskyt komplexních psychiatrických stavů. Až 80 % pacientů s fibromyalgií splňuje kritéria pro poruchy osy I (klinické psychické) a až přibližně 30 % pacientů splňuje kritéria pro poruchy osy II (poruchy osobnosti). Asi 22 % pacientů má již existující velkou depresi a asi u 58 % pacientů se v průběhu života vyvine. Ve studii provedené na 678 pacientech s fibromyalgií mělo 21 % pacientů bipolární poruchu. 11-15

Závažnost fibromyalgie se lineárně zvyšuje se závažností deprese. 16 Pacienti s fibromyalgií a „depresivním stylem rovnováhy afektu“ mají horší výsledky ve všech základních doménách symptomů OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology), uvádějí více bolesti, únavy, nespavosti, úzkosti, deprese a funkčnosti. 17,18

Fibromyalgie v kombinaci s poruchami nálady může být také nákladná. V jedné studii činily průměrné roční platby zaměstnavatele (přímé a nepřímé náklady) na jednoho pacienta 5 200 USD u pacientů pouze s fibromyalgií, 8 100 USD u pacientů pouze s depresí a 11 900 USD u pacientů s oběma typy onemocnění. 19

Zjištění psychiatrické anamnézy je důležité při hodnocení pacienta s příznaky fibromyalgie. Pacienti by měli být dotázáni, zda mají v anamnéze depresi, úzkost, posttraumatickou stresovou poruchu nebo jiné stavy. Pro vyhodnocení poruch nálady mohou být užitečné dotazníky Patient Health Questionnaire – Depression 9 a Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (oba dostupné na www.mdcalc.com).

Pacientům se středně těžkou depresí a fibromyalgií, kteří dosud nebyli léčeni, by měl být předepsán duloxetin pro jeho potenciální přínos pro oba stavy.

Pacienti, kteří již byli léčeni více léky ve vysokých dávkách bez přínosu, jako je náš pacient, by měli být odesláni k psychiatrovi. Odeslání tohoto pacienta k revmatologovi nebo na kliniku pro léčbu páteře nemá žádný další přínos.

Řešení problémů se spánkem

Problémy se spánkem není snadné zvládnout, ale často lze pomoci. Epidemiologické studie ukazují, že špatná kvalita spánku vede k chronické rozšířené bolesti u jinak zdravých lidí. 20-22 Experimentální spánková deprivace navíc vede k únavě, kognitivním obtížím a sníženému prahu bolesti. 23U našich pacientů s fibromyalgií jsme pozorovali inverzní vztah mezi počtem hodin spánku a závažností deprese.

Kvantitu a kvalitu spánku lze posoudit tak, že se pacientů zeptáme, zda mají problémy se spánkem, kolik hodin spí a zda u nich byla diagnostikována porucha spánku.

Protože mnoho pacientů s fibromyalgií trpí nadváhou nebo obezitou, měli bychom je také vyšetřit na spánkovou apnoe, narkolepsii a syndrom neklidných nohou. 24,25

Mezi léky, které prokazatelně zlepšují spánek, patří pregabalin nebo gabapentin (užívané před spaním), nízké dávky amitriptylinu, trazodon, cyklobenzaprin, melatonin a nabilon. 26-29

Pacienti by měli být poučeni o spánkové hygieně. 30 Spánku může pomoci také cvičení.

Zacílení na maladaptivní reakce na bolest

Pacienti, kteří katastrofizují, mají tendenci mít vyšší počet citlivých bodů, hyperalgetickou reakci, více depresí a úzkosti a více vlastního postižení. Je u nich také menší pravděpodobnost návratu do zaměstnání. 31 Obvykle špatně reagují na léky a jsou vhodnými kandidáty pro kognitivně-behaviorální terapii.

Vysoké skóre na sebehodnotící škále katastrofizace bolesti 32může pomoci určit, zda je vhodný multidisciplinární přístup, ačkoli žádná hranice nedefinuje abnormální skóre.

Poučení pacientů o neurobiologii, která je základem jejich bolesti, může být terapeutické. 33-37 Kognitivně-behaviorální terapie může pacientům pomoci rozpoznat jejich chybné myšlenkové procesy a vztah mezi bolestí a stresem a naučit se lepší mechanismy zvládání. 38,39 Pacienti, kteří dosáhnou největšího zlepšení v katastrofizaci bolesti, mají tendenci mít z kognitivně behaviorální terapie největší prospěch. 40

Cvičení zlepšuje příznaky

Cvičení zlepšuje fibromyalgii na mnoha frontách a je spojeno s řadou pozitivních účinků v mozku a periferních svalech. Cvičení zlepšuje skóre v dotazníku Fibromyalgia Impact Questionnaire, zvyšuje fyzické funkce a kondici a snižuje počet citlivých bodů, depresi a katastrofizaci. 41-52 Neexistuje shoda ohledně nejlepšího typu cvičení, ale zdá se, že důležitá jsou jak posilovací, tak aerobní cvičení.

Pacientům říkám, že fibromyalgie je syndrom nedostatku pohybu. Mnozí se bojí cvičit, protože si cvičení spojují s bolestí a následným vyčerpáním. Pacienty je třeba povzbudit, aby začali s něčím velmi nenáročným, například s jemným cvičením v bazénu s teplou vodou. Je třeba zdůraznit, že cvičení je celoživotní léčba.

Léčba léky

Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA schválil 3 léky pro léčbu fibromyalgie: 2 inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin a milnacipran) a 1 gabapentinoid (pregabalin). Náš pacient v případu 2 užívá 2 z nich bez zjevného přínosu a u třetího neměl dříve úspěch. To není překvapivé. Souhrn publikovaného výzkumu léčby těmito léky ukázal, že pouze 50 % až 60 % testovaných pacientů zaznamenalo více než 30% snížení bolesti. 53 Studie také ukázaly, že na placebo reagovalo 30 až 40 % pacientů. V závislosti na studii je počet potřebný k léčbě, aby se projevil přínos těchto léků, 8 až 14. 53

Vyhodnocení závažnosti fibromyalgie

Zaměření na klíčové charakteristiky anamnézy pacienta může pomoci vyhodnotit fibromyalgii a určit strategii léčby ( tabulka 3 ). Užitečným hodnotícím nástrojem je také dotazník Fibromyalgia Impact Questionnaire.

Je důležité posoudit závažnost fibromyalgie, protože pacienti s těžkou fibromyalgií nejsou vhodnými kandidáty pro další odeslání k jiným specialistům. Místo toho potřebují služby chronické rehabilitace, kde se mohou naučit lépe fungovat se syndromem chronické bolesti.

Obecně mají pacienti s následujícími znaky stavy s vysokou závažností:

Symptomy: Vysoké zatížení a intenzita

Funkce: Invalidita, nezaměstnanost, interference s činnostmi denního života

Nálada: Těžká deprese, bipolární porucha, porucha osy II, posttraumatická stresová porucha

Medikace: Polyfarmacie, opioidní léky, četné neúspěšné intervence

Maladaptivní postoje: Vysoká míra katastrofizace, odmítání přijmout diagnózu

Skóre dotazníku dopadu fibromyalgie: 60 nebo více.

Fibromyalgie našeho pacienta v případu 2 by byla klasifikována jako těžká.

Vícerozměrná léčba

Pacienti s fibromyalgií jsou heterogenní skupinou a tento syndrom se nedá léčit jedinou strategií. 54 Pro léčbu fibromyalgie bylo publikováno více pokynů. 55-57 Thieme et al.58 provedli přehled stávajících pokynů a síly jejich doporučení. Směrnice jednomyslně silně upřednostňují cvičení a většina z nich také silně upřednostňuje kognitivně-behaviorální terapii. Většina upřednostňuje léčbu amitriptylinem a duloxetinem; doporučení pro ostatní antidepresiva se liší. Nesteroidní protizánětlivé léky, opioidy a benzodiazepiny se nedoporučují.

Měsíčně nabízíme jednodenní kliniku pro pacienty a rodinné příslušníky, kde poskytujeme informace o fibromyalgii, diskutujeme o významu cvičení, radíme v oblasti maladaptivních reakcí a předvádíme techniky všímavosti. Zaměřujeme se spíše na funkci než na bolest. Interaktivní online intervence využívající kognitivně behaviorální techniky, jako je napříkladFibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , vyvinutý na Michiganské univerzitě, se ukázaly jako užitečné. 59

Doporučení

U většiny pacientů se nezaměřujte na snížení bolesti, protože to je neúčinné. Místo toho se zaměřte na reverzibilní faktory, např. náladu, spánek, stav cvičení, stresory a maladaptivní postoje k bolesti. Možné kombinace léčby zahrnují:

• Inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (např. duloxetin)
• Nízká dávka tricyklického antidepresiva před spaním (např. amitriptylin)
• Gabapentinoid (pregabalin nebo gabapentin).

Pokud některý lék v rámci třídy nezabírá, raději jej vysaďte a zkuste jiný, než abyste jej přidávali.

Léčte mírnou až středně těžkou fibromyalgii pomocí multidisciplinárních intervencí, s centrálně působícími léky nebo bez nich. Těžkou fibromyalgii léčte intenzivnějšími psychiatrickými nebo psychologickými intervencemi, multidisciplinární péčí a léky zaměřenými na komorbidity. Všem pacientům poskytněte edukaci a rady ohledně cvičení.

Minimalizujte laboratorní testy a zobrazovací vyšetření: kompletní krevní obraz s diferenciálem, komplexní metabolický panel, hormon stimulující štítnou žlázu, C-reaktivní protein a Westergrenovu sedimentační rychlost. ANA netestujte, pokud pacient nemá objektivní příznaky svědčící pro SLE.

Doktor Gota je zaměstnancem oddělení revmatologických a imunologických onemocnění.

Tento článek původně vyšel v časopise Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
5. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test result. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Risk factors for ANA positivity in healthy persons. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantibody-positive healthy individuals display unique immune profiles that may regulate autoimmunity. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Vzor testu antinukleárních protilátek-HEp 2 je kritickým parametrem pro rozlišení zdravých jedinců s pozitivními antinukleárními protilátkami a pacientů s autoimunitními chorobami. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Treat to target in fibromyalgia: opening the dialogue (Léčba k cíli u fibromyalgie: otevření dialogu). Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Prognostické faktory pro rozvoj fibromyalgie u žen s vlastní muskuloskeletální bolestí. Prospektivní studie. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depression and anxiety in fibromyalgia syndrome: relationship to somatic and psychosocial variables. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence fibromyalgie a komorbidní bipolární poruchy: systematický přehled a metaanalýza. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
15. Corruble E, Guelfi JD. Stížnosti na bolest u hospitalizovaných pacientů s depresí. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. Vliv depresivních a bipolárních symptomů na socioekonomický status, základní symptomy, funkci a závažnost fibromyalgie. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. Srovnání příznaků fibromyalgie u pacientů se zdravým versus depresivním, nízkým a reaktivním afektovým stylem rovnováhy. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-based fibromyalgia symptom subgroups: an exploratory cluster analysis. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Deprese a fibromyalgie: léčba a náklady při samostatné nebo současné diagnóze. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
20. Choy EH. Úloha spánku u bolesti a fibromyalgie. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
21. Mork PJ, Nilsen TI. Problémy se spánkem a riziko fibromyalgie: longitudinální údaje dospělé ženské populace v Norsku. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in UK. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effects of sleep restriction and exercise deprivation on somatic symptoms and mood in healthy adults. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. Sodium oxybate relieves pain and improves function in fibromyalgia syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. Terapie oxybátem sodným poskytuje vícerozměrné zlepšení u fibromyalgie: výsledky mezinárodní studie fáze 3. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. Pregabalin zlepšuje poruchy spánku související s fibromyalgií. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effects of bedtime very low dose cyclobenzaprine on symptoms and sleep physiology in patients with fibromyalgia syndrome: a double-blind randomized placebo-controlled study. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Metaanalýza: melatonin pro léčbu primárních poruch spánku. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Bolest, katastrofizace a deprese u revmatických onemocnění. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
32. Sullivan MJL. Škála katastrofizace bolesti. Uživatelská příručka. McGill University, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Přístup 10. dubna 2018.
33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label „fibromyalgia“ alter health care status, function, and health service utilization? Prospektivní srovnání v rámci skupiny v komunitní kohortě dospělých s chronickou rozšířenou bolestí. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioral therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effects of cognitive-behavioral therapy on brain connectivity supporting catastrophizing in fibromyalgia. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000422
40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Changes in pain catastrophizing predict later changes in fibromyalgia clinical and experimental pain report: cross-lagged panel analyses of dispositional and situational catastrophizing. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
41. Vierck CJ. Přístup k prevenci a terapii fibromyalgie založený na mechanismu. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Increased interstitial concentrations of glutamate and pyruvate in vastus lateralis of women with fibromyalgia syndrome are normalized after exercise intervention-a case-control study. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Self-assessed physical function levels of women with fibromyalgia: a national survey. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Účinnost a efektivita cvičení na citlivé body u dospělých s fibromyalgií: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effects of physical exercise on serum levels of serotonin and its metabolite in fibromyalgia: a randomized pilot study. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Association of physical fitness with pain in women with fibromyalgia: the al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Unraveling fibromyalgia-steps towards individualized management (Odhalení fibromyalgie – kroky k individualizované léčbě). J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalization of aberrant resting state functional connectivity in fibromyalgia patients following a three month physical exercise therapy. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. The effect of exercise training on resting concentrations of peripheral brain-derived neurotrophic factor (BDNF): a meta-analysis. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Management fibromyalgického syndromu v roce 2016. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
54. Masi AT, Vincent A. A historical and clinical perspective endorsing person-centered management of fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. Kanadské pokyny pro diagnostiku a léčbu syndromu fibromyalgie 2012: shrnutí. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Směrnice založené na důkazech o léčbě pacientů s fibromyalgií: jsou konzistentní, a pokud ne, proč? Byla účinná psychologická léčba přehlížena? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. Internetem podporovaná léčba fibromyalgie: randomizovaná kontrolovaná studie. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Share

centralizovaný bolestivý syndrom fibromyalgie zvládání fybromyalgie

.