Prezidentství George H. W. Bushe skončilo v lednu 1993. Mezi úspěchy jeho prvního funkčního období nepatřila komplexní reforma zdravotnictví, ale co kdyby byl znovu zvolen? Jeho nedávné úmrtí poskytlo příležitost k zamyšlení nad touto otázkou těm z nás, kteří pro něj pracovali.
Prezident Bush formuloval debatu o zdravotní politice tak, že na prvním místě je omezování nákladů, na druhém přístup. Tento postoj vyjádřil ve svém projevu o stavu Unie v roce 1992, když tvrdil, že „náklady na americké zdravotnictví explodují“ a že „si to prostě nemůžeme dovolit“. Poté představil svůj návrh na rozšíření přístupu, který se soustředil na novou daňovou úlevu, jež by pomohla Američanům s nízkými příjmy zakoupit zdravotní pojištění.
Toto veřejné prohlášení odráželo debatu o zdravotní politice uvnitř jeho administrativy. Jeho inaugurační projev, v němž řekl: „Máme více vůle než peněženky“, tuto debatu předznamenal. Každý, kdo uvažoval o velkých otázkách zdravotní politiky, věděl, že odpovědi na ně jsou šíleně drahé. Jakýkoli návrh, který by pomohl více Američanům získat zdravotní pojištění, by byl ztrátový. Jedna strana by jej jistě napadla jako „nedostatečný“. A druhá strana neexistovala. Zastánci fiskální zdrženlivosti dospěli ke svému postoji z nutnosti, nikoliv z nadšení. V politice se člověk ne vždy setkává s agendou, kterou si vybere.
Prezident může témata přesunout do celostátní agendy. Prezidenti se však také mohou ocitnout před tématy, která nejsou v době, kterou si zvolili. A tak tomu bylo i v případě zdravotnictví a Bushovy administrativy.
Brzy po projevu o stavu Unie v roce 1992 zveřejnila Bushova administrativa 94stránkový dokument nazvaný „Prezidentův komplexní program reformy zdravotnictví“. Prezidentův ředitel pro rozpočet Richard G. Darman si uvědomoval, že od každého nového plánu zdravotní péče se očekává, že bude „komplexní“. Aby plán splňoval tuto definici, musel říkat něco významného (nedefinovaný standard) o přístupu. Místo toho, aby Darman toto označení zpochybnil, usiloval o rozšíření pojmu „komplexní“. Řekl, že administrativa musí nabídnout plán, který nebude možné odmítnout, protože nebude „komplexní“, ale který bude prosazovat myšlenku, že omezení rostoucích nákladů na zdravotní péči musí jít ruku v ruce se zvýšením dostupnosti.
Komplexní plán Bushovy administrativy začal zásadami. Za prvé, zaměřit se na ty, kteří potřebují pomoc nejvíce. To znamenalo paušální daňovou úlevu pro Američany s nízkými příjmy, na které se nevztahuje program Medicaid. Výše úvěru by se snížila pro osoby nad úrovní chudoby a osoby se středními příjmy by získaly odpočet. Následovala opatření omezující náklady. Ta zahrnovala snahy o podporu koordinované péče, vyřazení zákonů o státem nařízených dávkách, ovlivnění přístupu právního systému k lékařským pochybením a reformu plateb ve veřejných programech. Program také vyčlenil prostředky na preventivní programy a počítačové systémy lékařských záznamů – iniciativy, které zdůrazňovaly, jak by zlepšení zdravotního stavu mohlo omezit náklady.
Použití daňové úlevy jako politické páky k rozšíření dostupnosti bylo prohlášením jak o politice, tak o politice. Tento přístup potvrzoval odhodlání administrativy využít vládní zdroje k tomu, aby pomohla lidem koupit si zdravotní pojištění na soukromém trhu. Nabízel však také alternativu k mandátům Medicare-for-all nebo play-or-pay – politickým nástrojům, které figurovaly v plánech, jež byly nabízeny jako „komplexní“ reforma.
Pokud by byl Bush znovu zvolen, jeho návrh zdravotní reformy z roku 1992 by poskytl východisko pro legislativní proces. Demokraté sice v roce 1992 ztratili křesla ve Sněmovně reprezentantů, ale jejich 258 mandátů je stále ještě výrazně převyšovalo nad 219 křesly potřebnými pro většinu. V Senátu ztratili demokraté jedno křeslo, ale stále jich měli 56. I kdyby byl Bush znovu zvolen, musel by nadále čelit Kongresu s demokratickou většinou.
Jako prezident čelící Kongresu s většinou z opačné politické strany měl Bush dva zdroje vlivu. Mohl stanovit program a naléhat na Kongres, aby jednal, a mohl podepsat nebo vetovat jakýkoli zákon, který mu přišel na stůl. Dvěma výraznými legislativními úspěchy jeho prvního funkčního období byly změny zákona o čistotě ovzduší a zákona o Američanech se zdravotním postižením. V obou případech stanovil parametry přijatelné legislativy a dal členům Kongresu měřítko, které jim říkalo, co podepíše a co ne.
Zákon o prosazování rozpočtu z roku 1990 vytvořil pravidla „pay-as-you-go“, která svazovala výdaje Kongresu. Tato pravidla měla zajistit, aby žádná nová legislativa v oblasti zdravotnictví nezvyšovala federální deficit. Reforma zdravotnictví by prokázala, že tato dohoda měla dopad. Významnějším omezujícím principem by bylo trvání administrativy na tom, aby „komplexní reforma“ byla financována v rámci stávajících federálních závazků v oblasti zdravotní péče. Poskytovatelé by tyto programové úspory chápali jako „škrty“ a byli by zvyklí vést rozpočtovou válku.
Plán Bushovy administrativy by čelil opozici na několika frontách. Zaměstnavatelé, odbory a zdravotní pojišťovny by vznesli námitky proti změně zacházení se zdravotním pojištěním poskytovaným zaměstnavatelem v daňovém zákoníku. Demokraté v Kongresu by si mezitím stěžovali na nedostatečnost daňových úlev navrhovaných administrativou. Administrativa by odpověděla otázkou, jak moc jsou tito členové Kongresu ochotni zpřísnit daňový strop, aby zaplatili za štědřejší daňové úlevy.
Daňový strop byl nejvýznamnějším – a politicky nejnáročnějším – opatřením plánu na kompenzaci nákladů. Daňový strop se objevil v interní tabulce, která podpořila Bushův návrh z roku 1992, ale to byl jen důkaz konceptu; ano, existovaly způsoby, jak plán zaplatit. Ještě než administrativa svůj návrh zveřejnila, republikáni v Kongresu se postavili proti. Reprezentant Willis Gradison (R-OH), hlavní hlas republikánů ve Sněmovně reprezentantů v mnoha otázkách zdravotní politiky, se sešel s personálním šéfem Bílého domu Samem Skinnerem, aby varoval před předložením návrhu, čímž vyvolal okamžik „zastavení tisku“. Vládní tiskárna zastavila tisk rozpočtového dokumentu, aby mohla být připravena nová verze, která by se o daňovém stropu nezmiňovala.
Vyjednávání o zdravotnictví v roce 1993 mohlo dopadnout jedním ze dvou způsobů: Mohlo dojít k jednání, které předpokládalo „okamžik v růžové zahradě“ (slavnostní podpis nového zákona), nebo k žádné dohodě dojít nemohlo. Zpětný pohled naznačuje, že nejpravděpodobnější byl výsledek „bez dohody“. Zdravotní péče byla pro prezidenta Bushe nepovinnou záležitostí. Nezařadil ji do národního programu. Pokud by se mu nepodařilo schválit zákon, který by mohl podepsat, mohl by z toho vinit Kongres ovládaný demokraty.
Daňový strop se ukázal být politikou, která má jen málo přátel mimo členskou základnu Americké ekonomické asociace. Republikáni v Kongresu, kterým se nelíbilo, co se stalo se slibem „žádných nových daní“ v rozpočtové dohodě z roku 1990, by byli pravděpodobně skeptičtí. Horní hranice by měla neúměrný dopad na ty, kteří žili na předměstích zastupovaných republikány, jako byl Gradison. To byly dva body proti.
A co kongresoví demokraté? Ti, kteří si nejvíce přáli zvýšení dostupnosti, by byli ze systému založeného na daňových úlevách nadšeni nejméně. Chtěli „Medicare pro všechny“ nebo „play or pay“, což jsou oba přístupy, o nichž dal prezident Bush jasně najevo, že je nepodepíše. Pro mnoho demokratů by byl daňový strop těžko přijatelný kvůli odporu odborů.
Jedním z možných kompromisů by bylo stanovit daň tak, aby dopad pocítily pouze nejnákladnější plány. Tím by se snížila jak politická bolest spojená s návrhem, tak částka, která by byla k dispozici na úhradu rozšíření přístupu. Další cestou do Růžové zahrady by bylo uznat, že „komplexní“ reforma není politicky realistická, a spokojit se s inkrementalitou. Reprezentant Henry Waxman (D-CA), předseda zdravotnického podvýboru Sněmovny reprezentantů, úspěšně využil tento přístup k rozšíření populace pokryté státními programy Medicaid. Bezpochyby mohl navrhnout rozšíření programu Medicaid.
Ať už by byl výsledek jakýkoli, snaha Bushovy administrativy o provedení reformy zdravotnictví by ukázala, jak obtížné je rozšířit dostupnost pomocí přeskupení částek, které federální vláda již na zdravotnictví věnuje. Je mnohem snazší zvýšit dostupnost, pokud je tento proces aditivní, nikoliv s nulovým součtem. Aditivní proces rozšiřuje daňové základy nebo zvyšuje sazby. Takový přístup by byl politicky možný pouze v případě, že by republikáni stáli stranou, jako tomu bylo v prvních dvou letech Clintonovy a Obamovy vlády, kdy demokraté ovládali prezidentský úřad a obě strany Kapitolu.
Busova vláda sice skončila v roce 1993, ale její tvrzení, že „komplexní“ reforma vyžaduje řešení nákladů i rozšíření přístupu, v politickém diskurzu přetrvávalo. Existovalo mnoho důvodů, proč Clintonova administrativa nedosáhla „chvíle v růžové zahradě“ pro reformu zdravotnictví, a složitost mechanismů kontroly nákladů patřila mezi ně.
Nejdůležitějším efektem druhého Bushova funkčního období by bylo udržení kongresových republikánů uvnitř stanu tvorby zdravotní politiky. Ti, kteří neschvalovali ochotu prezidenta Bushe spolupracovat s kongresovými demokraty, by mohli reptat, což by pravděpodobně snížilo počet republikánských hlasů pro jakýkoli konečný balíček.
Bez prezidenta vlastní strany mohli kongresoví republikáni hrát roli opoziční strany. To se jim s velkým úspěchem podařilo. Ve volbách v roce 1994 se Sněmovna reprezentantů i Senát přehouply pod kontrolu republikánů, Sněmovna reprezentantů poprvé po 40 letech. Trvalo 14 let, než se Sněmovna reprezentantů, Senát a Bílý dům opět ocitly v rukou strany, která „komplexní“ reformu zdravotnictví postavila na první místo svého programu, a tentokrát demokraté tuto příležitost nepromarnili.