LAS VEGAS – Odborníci se rozcházejí v názoru na to, jak agresivně by se měla léčit cervikální intraepiteliální neoplazie 2. stupně a zda je pozorování přijatelnou možností, zejména u nízkorizikové populace.
Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) byla považována za preinvazivní stav, přičemž postupně vyšší stupně byly spojeny se zvyšujícím se rizikem vzniku rakoviny. Vzhledem k tomu, že většina lézí CIN 1 regreduje bez léčby, předpokládá se, že i CIN 2 může mít omezený potenciál k progresi do invazivnějšího onemocnění.
„Cílem léčby CIN je zabránit vzniku rakoviny eliminací lézí se skutečným maligním potenciálem,“ řekl Dr. Mark Spitzer na setkání Americké společnosti pro kolposkopii a cervikální patologii. „A také se chceme vyhnout zbytečné léčbě lézí s malým nebo žádným premaligním potenciálem.“
Údaje jsou smíšené, řekl Dr. Spitzer z New York University v New Yorku. Některé studie ukazují, že CIN 2 je mezistupeň, který leží mezi CIN 1 a CIN 3 a má určitý premaligní potenciál, i když ne tak velký jako CIN 3. V některých studiích se uvádí, že CIN 2 je mezistupeň. Jiné studie ukazují, že má mnohem blíže k CIN 1 nebo benignímu onemocnění, takže nemá skutečný premaligní potenciál.
To vyvolává otázku: „Je diagnóza CIN 2 spolehlivou nebo reprodukovatelnou diagnózou?“. Dr. Spitzer řekl.
Upozornil, že tuto otázku posuzovalo několik studií a jedna z nich došla k závěru, že variabilita mezi pozorovateli je přiměřená až dobrá pro diagnózu benigních stavů, CIN 3 nebo invazivního karcinomu, ale špatná pro diagnózu CIN 1 nebo CIN 2.
Podotkl, že v případě CIN 1 nebo CIN 2 je variabilita mezi pozorovateli přiměřená až dobrá. U CIN 2 je také horší korelace mezi kolposkopickou a histologickou diagnózou ve srovnání s CIN 1 a CIN 3.
„Problém s CIN 2 je, že vlastně nevíme, co to je,“ řekl Dr. Spitzer. Jakýkoli systém klasifikace intraepiteliální léze, v němž existuje kontinuum lézí, je v podstatě umělý. Systém klasifikace, který je založen na světelné mikroskopii, podléhá inter- a intraobservačním odchylkám v hlášení a léčba všech pacientek s CIN 2 bude mít zjevně za následek nadměrnou léčbu mnoha z nich.
Při rozhodování o léčbě cervikálních lézí je zde také otázka věku. CIN 2 u dospívajících je jiná než u dospělých, vysvětlil. Některé předběžné výsledky ukázaly, že po jednom roce je chování CIN 2 u dospívajících stejné jako u CIN 1.
„Pokud je vám méně než 20 let, je riziko invazivního karcinomu nulové,“ řekl doktor Spitzer. „Pokud jste v kohortě do 25 let, je stále opravdu velmi nízké. Takže neléčit CIN 2 u mladších pacientek má opravdu velký smysl.“
Doktor Edward John Mayeaux mladší, docent rodinného lékařství a porodnictví a gynekologie na Louisiana State University ve Shreveportu, však nesouhlasil s předpokladem, že CIN 2 není skutečnou entitou. „O tom se diskutovalo již dříve,“ řekl, „a údaje skutečně ukazují, že se liší svým průběhem a možností regrese od CIN 1.“ V tomto případě se jedná o CIN 1. Má biologickou aktivitu, která se liší jak od CIN 1, tak od CIN 3.
„U dospívajících je často přechodná a riziko rakoviny je malé a naše směrnice již říkají, že pozorování po dobu 1 roku je u dospívajících s CIN 2 přijatelné,“ řekl Dr. Mayeux.
Dr. Mayeaux také upozornil, že ve Spojených státech se s CIN 2 a 3 zachází podobně, a to především proto, že potenciál progrese je vyšší než u CIN 1 a spolehlivá histologická diferenciace u CIN 2 a 3 je jen mírná.
Celkově má CIN 3 asi 12% progresi do rakoviny, ale CIN 2 má asi 5% progresi do rakoviny. Tyto odhady se však značně liší a v současné době většina autorů, směrnic a odborných organizací doporučuje léčbu lézí CIN 2 i 3.
„Potřebujeme lepší způsob, jak určit, kdo bude progredovat, a já s tím souhlasím,“ řekl Dr. Mayeaux. „Rozdíl v našem pohledu spočívá v tom, že si myslím, že k tomu ještě nedošlo. A dokud se tam nedostaneme, nevíme, co tyto změny budou znamenat pro výsledky pacientů. Dokud toho nedosáhneme, musíme je stále léčit.“
Vzhledem k současným rozdílům ve vybavení a praxi a většímu potenciálu CIN 2 k progresi ve srovnání s CIN 1 Dr. Mayeaux nedoporučuje žádné změny v současných léčebných protokolech.
Doktor Spitzer ve své oponentuře poukázal na to, že ačkoli není pochyb o tom, že CIN 2 má určitý premaligní potenciál, nadměrná léčba pomocí smyčkové elektrochirurgické excize může mít také důsledky.