Nález náhodné léze ledvin může u pacienta i jeho lékaře vyvolat úzkost a nejistotu a obavy ohledně významu a okamžitého i budoucího postupu.
Postmortální studie naznačují, že nejméně 50 % lidí má alespoň jednu abnormalitu ledvin,1 takže není překvapivé, že abnormality na zobrazovacích vyšetřeních ledvin jsou často hlášeny. V primární péči je nejčastějším způsobem zobrazování ledvin abdominální ultrazvuk, na který se zaměřuje tento článek.
Prezentace
Ledviny lze zobrazit při jakémkoli ultrazvukovém vyšetření břicha. Pacienti se mohou prezentovat příznaky, které často nesouvisejí s ledvinami. Bolest v pravém horním kvadrantu, abnormální jaterní funkční testy nebo nespecifická bolest „v bedrech“ jsou častými důvody pro vyžádání ultrazvukového vyšetření břicha. Při vyšetřeních zaměřených na ledviny mohou být také zjištěny náhodné abnormality, například při vyšetřování nové diagnózy chronického onemocnění ledvin. Případně může být vyšetření provedeno ze zcela nesouvisejících důvodů, například porodnický ultrazvuk.
Jaké abnormality mohou být nalezeny?
Mezi nejčastější abnormality ledvinného traktu zjištěné při ultrazvukovém vyšetření patří:
- Cysty ledvin.
- Pevná ledvinná masa.
- Diskrepance ve velikosti ledvin.
- Solitární ledvina.
- Normální obrys ledviny nebo nepravidelnost tloušťky kůry.
- Nádorový kámen nebo jiná podezřelá kalcifikace.
- Hydronefróza.
- Duplexní ledvina.
Ignorace
Cysty ledvin jsou časté a jsou oboustranné u 9 % lidí starších 70 let.2 Ultrazvuk je spolehlivou metodou pro vizualizaci většiny cyst ledvin. Jednoduché cysty mají charakteristický vzhled a jsou benigní. Hlásící lékař doplní další komentář v případě pochybností o povaze cysty. Obecně platí, že jediná tenká přepážka nebo malá oblast kalcifikace ve stěně cysty nezmění předpoklad benignity a není nutné žádné další sledování. U složitějších cyst bude nutné další zobrazovací vyšetření, ale to by mělo být zřejmé z ultrazvukové zprávy. Vícečetné cysty jsou častější s rostoucím věkem, ale mohou způsobit diagnostické zmatky u řady multicystických onemocnění ledvin. Nejčastější z nich je autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin. Je třeba zvážit věk pacienta a rodinnou anamnézu, aby nedošlo k přehlédnutí této diagnózy (tabulka 1).
Angiomyolipomy (AML) jsou benigní nádory, které lze identifikovat pomocí ultrazvuku. Většina z nich obsahuje tukové elementy. Přestože tukové AML mohou mít typický vzhled, ultrazvuk je méně spolehlivý než jiné zobrazovací metody a lze doporučit potvrzení pomocí CT nebo MRI. Jedním z praktických přístupů je provedení dalších zobrazovacích vyšetření, pokud léze nemá typický ultrazvukový vzhled nebo je velká 1 cm nebo více. Doporučení bude často uvedeno v radiologické zprávě. Pokud byla diagnóza AML potvrzena, nejsou solitární malé léze (<1 cm) klinicky významné,3 pokud není přítomna rodinná anamnéza nebo klinické rysy tuberózní sklerózy.4
Větší AML mohou vyžadovat sledování, protože léze větší než 4 cm mají zvýšené riziko spontánního krvácení a vyžadují intervenci.
Duplexní močovody jsou přítomny u 1 % populace,5 i když mnohé z nich nebudou ultrazvukem zobrazitelné. Většina z nich je asymptomatická a nemá klinický význam. Při absenci dilatace jedné části sběrného systému nebo příznaků, jako jsou opakované infekce močových cest, obvykle nevyžadují další vyšetřování.
Nepravidelnost obrysu ledvin může souviset s fetální lobulací, která je normální variantou. Jizvení s nepravidelným ztenčením ledvinné kůry však naznačuje významnou patologii. U mladších pacientů to nejčastěji souvisí s refluxní nefropatií a následnou chronickou pyelonefritidou. U starších pacientů by se mělo uvažovat o fokálním infarktu ledviny, zejména v přítomnosti fibrilace síní.
| Věk 15-29 | 30-.59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Známý gen APKD1 |
≥2 cysty celkem |
≥2 cysty v každé ledvině |
≥4 cysty v každé ledvině |
|
Věk 15-39 |
≥60 |
||
|
Neznámý genotyp |
≥3 cysty celkem |
≥2 cysty v každé ledvině |
≥4 cysty v každé ledvině |
Tabulka 1
Monitor
Normální ledviny mají délku 10-14 cm. Rozdíl v délce ≥ 2 cm při ultrazvukovém vyšetření je považován za abnormální.6 Menší rozdíl lze považovat za odchylku v mezích normy. Mezi důvody významného rozdílu ve velikosti ledvin může patřit vrozená dysplazie ledvin, chronická pyelonefritida sekundárně způsobená refluxem a ascendentní infekcí v dětství, infarkt ledvin nebo jednostranná stenóza či okluze renální tepny. Kompenzační hypertrofie kontralaterální ledviny znamená, že abnormalita v menší ledvině vznikla v raném věku, nejčastěji v důsledku jednostranné dysplazie ledvin. Pokud je osoba asymptomatická, normotenzní, má normální funkci ledvin (eGFR), negativní močový test na krev a normální poměr albuminu ke kreatininu (ACR), je vhodné sledování v primární péči s každoročním měřením krevního tlaku, eGFR a ACR moči. Pokud je diagnóza nejistá nebo pokud je prokázáno onemocnění ledvin, může být vhodnější odeslání do sekundární péče.
Solitární ledvina (jednostranná ageneze ledviny) má výskyt přibližně jeden případ z 1000.7 Důsledky pro sledování jsou stejné jako u dysplazie.
Náhodný nález ledvinových kamenů v periferii sběrného systému by měl vést ke zkoumání rizikových faktorů pro tvorbu kamenů, včetně rodinné anamnézy, dietních faktorů, příjmu tekutin a metabolického vyšetření kamenů. Měly by být řešeny modifikovatelné rizikové faktory.
Kameny v ledvinné pánvičce (včetně kamenů z jeleních rohů) nebo močovodu by měly vést k odeslání k urologovi za účelem aktivnějšího zásahu.
Odkázat
Komplexní cysty mohou být maligní a vyžadují odeslání k dalšímu vyšetření. To by mělo být zřejmé z ultrazvukové zprávy.
Většina netukových solidních lézí ledvin je renální karcinom. Náhodný nález při vyšetření provedeném z jiných důvodů je v současné době nejčastějším způsobem, jak se karcinom ledviny projeví.
Všechny takové léze by měly být odeslány k dalšímu vyšetření s využitím onkologického referral pathway, pokud neexistují závažné důvody domnívat se, že by byl vhodnější konzervativní přístup. Tak tomu může být v případě rozsáhlé komorbidity nebo krátké očekávané délky života.
Nález jednostranné nebo oboustranné hydronefrózy vyvolává možnost obstrukce ledvinných cest někde mezi pánevně-močovým spojením a močovou trubicí. Hydronefróza je však při ultrazvukovém vyšetření často naddiagnostikována, a to ze dvou principiálních důvodů. Zaprvé, nerozpoznání menšího stupně pánevní distenze, která je u dobře hydratovaného pacienta normální, a časté nesprávné rozpoznání normální anatomické varianty, extrarenální pánvičky. Za druhé, benigní parapelvické cysty jsou nesprávně identifikovány jako dilatované kalichy. Zkušený sonografista nebo druhý názor obvykle dokáže tyto situace rozlišit, ale někdy bude nutné další vyšetření k potvrzení, že se nejedná o významnou patologii.
Skutečná hydronefróza vede ke dvěma důležitým otázkám. Za prvé, je funkce ledvin normální? Oboustranná obstrukce nebo jednostranná obstrukce jedné funkční ledviny povede k závažnému selhání ledvin a vyžaduje urgentní posouzení. Za druhé, jaká je příčina obstrukce? Zatímco obstrukce odtoku z močového měchýře sekundárně způsobená benigní hyperplazií prostaty je nejčastější příčinou obstrukční uropatie, malignity vlastní močovým cestám (karcinom prostaty, močového měchýře, močovodu nebo ledvinné pánvičky) nebo mimo močové cesty (karcinom děložního hrdla , konečníku, retroperitoneální lymfom a retroperitoneální metastázy) jsou také faktory, které vyžadují okamžité vyšetření a vyloučení.
Primární retroperitoneální fibróza je vzácnou, ale léčitelnou příčinou selhání ledvin v důsledku oboustranné obstrukce močovodu. Většina pacientů s hydronefrózou proto potřebuje urgentní odeslání do sekundární péče.
Dr Colin Jones je konzultantem v oboru ledvin a Dr Niall Warnock je konzultantem v oboru radiologie v York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cyst Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases (Údaje o specifičnosti dědičných onemocnění ledvin). American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonograficky identifikované echogenní renální masy o velikosti do 1 cm jsou tak vzácně maligní, že je lze bezpečně ignorovat. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberózní skleróza nhs.uk/conditions/tuberous-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Nejen opadávající lilie. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8
.