Chronická neustupující bolest hlavy spojená s onemocněním podobným borelióze

DISKUSE

BLDLI, známá také jako BYS, je nová zoonóza popsaná v Brazílii. Od LD se liší tím, že doposud nebyl izolován její etiologický agens, její přenašeč nepatří do komplexu Ixodes ricinus a její klinické příznaky se často opakují6,10,11.

Výzkumníci z LIM-17 HCFMUSP se domnívají, že geografické podmínky a ekologická biodiverzita v Brazílii podpořily evoluci spirochet s atypickou morfologií přizpůsobenou přežití v brazilských hostitelích z řad obratlovců a bezobratlých6. Borelie s atypickou morfologií mají tendenci přežívat uvnitř hostitelských buněk a stávají se rezistentními vůči antibiotikům a protilátkám, což vysvětluje výskyt recidivujících příznaků a nízkou imunitní reaktivitu na antigeny B. burgdorferi sensu lato5,9-11 . Tyto zvláštnosti BLDLI vysvětlují, proč brazilští pacienti obvykle nesplňují kritéria Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) pro sérologickou diagnózu LD.

Vzhledem k tomu stanovil LIM-17 HCFMUSP následující diagnostická kritéria pro rozpoznání většiny podezřelých případů BLDLI v Brazílii (tabulka 1)5: epidemiologie, klinické projevy a sérologie (hlavní kritéria); a recidivující příznaky, chronická únava a/nebo kognitivní poruchy a identifikace mikroorganismů podobných spirochetám pomocí mikroskopie v tmavém poli (vedlejší kritéria). Pozitivní diagnóza je stanovena, pokud jsou pozitivní výsledky tří hlavních kritérií nebo dvou hlavních a dvou vedlejších kritérií.

Pacienti s BLDLI mají téměř v 50 % případů EM. V sekundárním stadiu onemocnění se artritida a neuropatie vyskytují v 35 % a kardiální projevy v 5 %6. Recidivující příhody se vyskytují téměř v 75 % případů, kdy jsou pacienti diagnostikováni v pozdním stadiu onemocnění (více než tři měsíce od začátku onemocnění), a to i po antibiotické léčbě6,10,11.

Oba zde uváděné pacientky přišly do služby s předchozí EM, artritidou a pozitivní sérologií na B. burgdorferi. Zajímavé je, že u pacienta 1 došlo k recidivě kožní léze (sekundární prstencovitý erytém) a bilaterální léze sítnice i po antibiotické léčbě, což potvrzuje, že BLDLI má pozdní recidivující příznaky. Shinjo a spol.11 studovali 30 pacientů s neuropsychiatrickými příznaky souvisejícími s BLDLI a zjistili meningitidu u 50 % svého souboru, periferní motorickou neuropatii u 40 %, periferní senzitivní neuropatii u 33,3 %, encefalitidu/myelitidu u 33 %, obrnu obličeje u 26,7 %, oční příznaky u 36,7 %, dysakuzi u 10 %, dysartrii u 6,7 %, dysfagii u 6,7 % a psychiatrické příznaky u 20 %. Za zmínku stojí, že EM udávalo 43,3 % neurologických pacientů a artritidu 50 %. Prodloužené sledování některých z nich ukázalo, že 73,3 % z nich mělo recidivující příznaky. Kromě toho se četnost kožních lézí s postupujícím onemocněním snižovala, což velmi ztěžuje identifikaci BLDLI v pozdní relapsové fázi.

Léčba BLDLI se také liší od léčby doporučované u LD. V akutním stadiu onemocnění se doporučuje podávat doxycyklin 100 mg dvakrát denně po dobu nejméně tří týdnů. Pokud je onemocnění diagnostikováno po více než třech měsících od začátku, doporučuje se pokračovat v léčbě stejnou látkou po dobu tří měsíců. Pokud jsou přítomny neurologické příznaky, je indikováno užívání ceftriaxonu 2 g/den po dobu jednoho měsíce s další tříměsíční kúrou doxycyklinu.

S LD bylo hlášeno několik typů bolestí hlavy4,12,13,15-18 (tabulka 2). Ve velkém vzorku pacientů s potvrzenou LD byly jako časté stížnosti uváděny bolesti hlavy, orofaciální bolesti a bolesti zubů12. Migréna byla popsána přibližně u poloviny hospitalizovaných pacientů s potvrzenou LD a je častější u pacientů s postižením centrálního nervového systému13. Ve studii Averyho a spol.14 měla přibližně třetina pacientů s LD bolesti hlavy meningitidu nebo jiné známky postižení centrálního nervového systému.

Bolesti hlavy u LD byly popsány také v souvislosti s postižením lebečních nervů14, očním onemocněním15 a temporální arteritidou16. Existuje však jen málo zpráv o LD, kde je chronická neustupující bolest hlavy jediným primárním příznakem4,16-18.

Diagnostika atypických bolestí hlavy může představovat problém, zejména u pacientů, kteří dříve udávali migrenózní bolesti hlavy, protože u těchto pacientů mohou být nemigrenózní bolesti hlavy součástí spektra migrény19. Diagnostika chronických, neustupujících bolestí hlavy v souvislosti s LD nebo BLDLI je totiž obtížná a může být zaměněna s chronifikací primárních bolestí hlavy nebo s bolestmi hlavy způsobenými užíváním analgetik13,17,18. Nicméně stanovení správné diagnózy je důležité, protože pokud je tento příznak spojen s borreliózou, má tendenci ustoupit při léčbě antibiotiky, jako v popsaných případech.

Proto je třeba u ekoturistů, u kterých se objevují nové a/nebo chronické bolesti hlavy, pečlivě vyšetřit návštěvy geograficky rizikových oblastí, epizody kousnutí klíštětem a kontakt se zvířaty. Diagnostika BLDLI vyžaduje další pozornost lékařů, protože onemocnění má tendenci přecházet do pozdního, recidivujícího stadia nebo do chronické formy. Bohužel vzdálená epidemiologická a klinická anamnéza pacientů, která je důležitá pro rozpoznání onemocnění, nemusí být ani vyšetřena lékaři, ani spontánně připomenuta samotnými pacienty. Pozoruhodné je, že akutní stadium onemocnění může nastat za několik týdnů, měsíců nebo let od současných příznaků. V tomto ohledu je třeba věnovat zvláštní pozornost pacientům, kteří cestovali do endemických oblastí.

BLDLI je velmi častý, opomíjený a nerozpoznaný infekční a reaktivní syndrom. Šíření znalostí o BLDLI mezi lékaři má velký význam vzhledem k nepolapitelnosti tohoto onemocnění.