Abstrakt
Odontomy představují nejčastější typ odontogenních benigních nádorů čelistí u pacientů mladších 20 let. Tyto nádory se skládají ze skloviny, dentinu, cementu a pulpové tkáně. Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace se uznávají dva odlišné typy odontomů: komplexní a složený odontom. U složených odontomů jsou vytvořeny všechny zubní tkáně, ale objevily se bez organizované struktury. U složených odontomů jsou všechny zubní tkáně uspořádány do četných struktur podobných zubům, známých jako denticuly. Složené odontomy jsou často spojeny s impaktovanými sousedními stálými zuby a jejich chirurgické odstranění představuje nejlepší terapeutickou možnost. Je prezentován případ 20letého pacienta se složeným odontomem spojeným s impaktovaným horním špičákem. Je použita minimálně invazivní chirurgická technika s cílem odstranit co nejmenší množství kostní tkáně.
1. Úvod
Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace z roku 2005 je odontom odontogenní benigní nádor mladého věku . Přesto jsou odontomy klinicky považovány spíše za útvary podobné nádorům (hamartomy zubních tkání) nebo vývojové anomálie než za skutečné odontogenní novotvary . Jsou popsány dva hlavní typy odontomů: (a) komplexní odontom, amorfní a neuspořádaný útvar kalcifikovaných zubních tkání, a b) složený odontom, mnohočetné miniaturní nebo rudimentární zuby . Složený odontom má predilekci k přední čelisti (61 %), zatímco pouze 34 % komplexních odontomů se vyskytuje v této oblasti; složený typ vykazuje predilekci k zadní čelisti (59 %) a konečně k premolární oblasti (7 %). Obě varianty jsou tvořeny všemi zubními tkáněmi, jako je sklovina, dentin, cement a zubní dřeň .
Složené odontomy mají četné struktury podobné zubům (se změněnou velikostí a tvarem) známé jako dentuly. Při rentgenovém hodnocení se složené odontomy jeví jako dobře ohraničené léze s radiotransparentní aureolou obsahující radiodenzní zóny, které představují malé dentikuly, oddělené vláknitými septy, zatímco u složených typů se radiodenzní elementy jeví jako nepravidelné a neuspořádané hmoty bez podobnosti se zubními strukturami . Tyto léze jsou často spojeny s impaktovanými stálými zuby . Impakce byla definována jako zabránění prořezání zubu v očekávané době do normální funkční polohy v důsledku přítomnosti překážky nebo důvodů různé povahy . Ve všech případech představuje chirurgické odstranění nejlepší terapeutickou možnost a prognóza po léčbě je velmi příznivá, s velmi nízkým výskytem recidivy .
Cílem této kazuistiky je popsat minimálně invazivní chirurgický postup k odstranění složeného odontomu lokalizovaného v oblasti premaxily spojeného s neprořezaným stálým horním špičákem. Účelem této techniky je zachovat co nejvíce okolní kostní tkáně, aby se podpořilo hojení a pacientovi způsobilo méně nepohodlí v pooperačním období.
2. Popis případu
Dvacetiletý pacient ve zdánlivě dobrém zdravotním stavu byl odeslán svým ortodontistou na Odontostomatologické oddělení Kliniky ústní a čelistní dutiny (Univerzita „Sapienza“ v Římě, Itálie) pro absenci pravého horního stálého špičáku. Dotyčný neměl žádnou významnou anamnézu a neudával žádné úrazy ani infekce v dutině ústní. Intraorální vyšetření prokázalo přítomnost primárního pravého špičáku v průběhu fyziologického období exfoliace, což znamenalo nesoulad mezi chronologickým a zubním věkem (obrázky 1(a) a 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Rentgenografické vyšetření (panoramatický rentgenový snímek) ukázalo mnohočetné rentgenové struktury kompatibilní s předběžnou diagnózou složeného odontómu a nevyrostlý pravý špičák v meziálním postavení (obrázek 2).
Byla provedena počítačová tomografie (CT) s programem Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Německo) za účelem definování rozšíření léze a anatomické topografie, která ukazuje neprořezaný stálý zub orálně umístěný oproti odontomu (obr. 3(a) a 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Po dohodě s pacientem a jeho ortodontistou bylo naplánováno chirurgické odstranění odontomu a souvisejícího impaktovaného špičáku. Pacient dostal 1 hodinu před operací jednorázovou dávku 2 g amoxicilinu a kyseliny klavulanové. Operace byla provedena v lokální anestezii (2% mepivakain s adrenalinem 1 : 100 000). Byl vyleptán a vyzdvižen mukoperiostální lalok a na vestibulární straně byla odstraněna kost pomocí nízkootáčkové ruční zubní vrtačky a frézy z karbidu wolframu, dokud nebyla obnažena korunka stálého impaktovaného špičáku (obr. 4). Po oddělení korunky od kořene pomocí vysokorychlostní zubní ruční vrtačky a diamantového vrtáku byl zub a jeho folikulární váček extrahován (obrázky 5 a) a 5 b)). Dále byla provedena extrakce mléčného špičáku (obrázek 6). Na vestibulární straně byl proveden druhý lalok pro extrakci jednotlivých struktur odontomu (obrázek 7). Rána byla pečlivě irigována fyziologickým roztokem a očištěna sterilním obvazem; lalok byl reponován a sešit vstřebatelným stehem 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgie) (obr. 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
Histologické vyšetření potvrdilo klinickou a radiografickou diagnózu složeného odontomu.
Pooperační období bylo bezproblémové. Pooperační léčba se skládala z amoxicilinu a kyseliny klavulanové (1 g dvakrát denně po dobu 5 dnů), paracetamolu (500 mg dvakrát denně po dobu 2 dnů a poté podle potřeby) a diglukonátového spreje s chlorhexidinem (CHX, 0,2 %).
Pacient byl odeslán k ortodontistovi, aby pokračoval v léčbě, a následně bude naplánována operace pro zavedení implantátu.
Po 2 letech byla naplánována sanace implantátem: implantát (implantát BioHorizons, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) byl zaveden a byl přijat tradiční dvoufázový protokol zatěžování. Periapikální rentgenové snímky pořízené v době zavedení implantátu nevykazovaly žádné známky recidivy nebo komplikací v místě operace (obr. 9). Po třech měsících bude provedena definitivní protetická náhrada s cementovanou korunkou z jednoho kusu porcelánu taveného s kovem.
Potvrzujeme, že jsme se seznámili s Helsinskou deklarací a dodržovali jsme pokyny týkající se této zprávy.
3. Diskuse
Termín „odontom“ zavedl Paul Broca v roce 1867 pro označení „nádorů vzniklých prorůstáním přechodných nebo úplných zubních tkání“. Odontomy jsou intraoseální léze lokalizované hlavně v přední čelisti a přední dolní čelisti, ačkoli byly zaznamenány i léze lokalizované v měkkých tkáních dásní . Většina odontomů je asymptomatická, i když vzácně byly pozorovány otok, bolest, hnisání, kostní expanze a posun zubů. Jejich patogeneze je spojována s řadou příčin včetně traumatu během primární dentice , dědičných anomálií, jako je Gardnerův syndrom, Hermannův syndrom a bazocelulární nervový syndrom, odontoblastické hyperaktivity nebo změn genetických složek odpovědných za řízení vývoje zubů . Vývoj odontomu je běžně spojen se selháním erupce stálých zubů, impakcí a opožděnou exfoliací primárních zubů . V tomto případě přítomnost odontomu bránila fyziologické erupci stálého maxilárního špičáku . V souladu s literaturou pacient netrpěl žádnou bolestí, ale patogeneze léze byla neznámá: nebyly zaznamenány žádné předchozí traumatické nebo infekční příhody a anamnéza byla negativní.
Léčbou volby u složených odontomů je chirurgické odstranění, po kterém následuje histopatologická analýza k potvrzení diagnózy . Podle literatury by optimální řešení impaktovaného zubu mělo umožnit jeho zachování a repozici v oblouku . Na druhou stranu se často uvádí, že impaktované zuby jsou extrahovány současně s odontomem . V tomto případě nebyl stálý špičák retrahovatelný, a proto byl odstraněn společně se složeným odontomem za účelem rehabilitace pacienta pomocí protézy podporované implantáty.
V tomto případě následovalo odstranění odontomu po extrakci mléčného a stálého špičáku. Obtížnost chirurgického zákroku byla dána nutností přijmout co nejkonzervativnější techniku při predikci následného zákroku zavedení implantátu. Proto bylo minimalizováno odstranění kostní tkáně v okolí rány, což komplikovalo chirurgické kroky léze a odstranění zubu.
Pečlivé vyhodnocení pomocí panoramatického a CT rentgenového snímku Dentascan odhalilo bukální polohu stálého špičáku vůči odontomu. Z tohoto důvodu byl zvolen dvojitý přístup, vytvoření dvou malých kostních mezer pomocí nízkootáčkové ruční zubní vrtačky a frézy z karbidu wolframu k extrakci komponent ze dvou různých malých míst namísto jednoho velkého. Tento konzervativní přístup umožnil ušetřit cenný kostní hřeben a vyhnout se vzniku tkáňových defektů; proto nebylo nutné použít výplňové materiály ani provádět postupy řízené kostní regenerace na rozdíl od jiných případů popsaných v literatuře .
K potvrzení diagnózy odontomu byla nakonec provedena histologická analýza.
Závěrem lze říci, že přítomnost odontomu ve spojení s impaktovaným špičákem vyžaduje včasnou diagnózu a chirurgické odstranění. Pečlivé znalosti a dokonalé vyhodnocení rentgenové dokumentace jsou nezbytné pro adekvátní řešení každého klinického případu. Doporučuje se zvolit konzervativní chirurgický přístup, aby se zachovaly zubní tkáně a dosáhlo se optimálního hojení tkání. K potvrzení správné diagnózy odontomu je nezbytné histologické hodnocení.
Souhlas
Písemný informovaný souhlas s publikací této kazuistiky a všech doprovodných snímků byl získán od rodičů pacienta.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.