Kim Danielsová nemusela za dvojitou mastektomii ani za rekonstrukční operaci, kterou podstoupila po léčbě rakoviny prsu v červnu 2018, zaplatit ani korunu. Její zdravotní pojištění PennCare, které spravuje společnost Independence Blue Cross v Pensylvánii, plně pokrylo oba zákroky.
S tímto vědomím nebyly pro Danielsovou náklady při výběru typu prsních implantátů problémem. Svého plastického chirurga v nemocnici University of Pennsylvania se zeptala: „Kdybych byla vaší ženou, co byste (si) vybral?“. Rozhodl se pro implantáty Mentor MemoryGel.
Podle nemocničního účtu Danielsové měly tyto implantáty cenu 3 500 dolarů za kus, tedy celkem 7 000 dolarů.
Tak vysoký poplatek za úplně stejnou položku by byl nemyslitelný, pokud by se jednalo o kosmetické zvětšení prsou, které zpravidla není hrazeno ze zdravotního pojištění. Když si pacienti vyzvednou účet, balíčky kosmetické chirurgie pro zvětšení prsou stojí přibližně stejných 7 000 dolarů, ale to zahrnuje poplatek lékaři, implantáty, čas na operačním sále a anestezii.
Radikální rozdíl v ceně ukazuje v ostrých číslech, jak náklady často závisí na tom, kdo účet platí.
Dr. Anupam Jena, ekonom zdravotnictví na Harvard Medical School, uvedl, že právě proto, že kosmetické pacientky platí z vlastní kapsy, jsou jejich náklady na implantáty mnohem nižší než to, co nemocnice účtují pacientkám s rekonstrukčními operacemi.
„Poskytovatelé kosmetické chirurgie si musí navzájem konkurovat,“ řekl, a „jedním z velkých způsobů, jak si budou konkurovat, je konkurovat cenou“.
„Ať už je cena implantátu jakákoli, nemohou si účtovat příliš vysoké ceny, jinak pacient prostě půjde jinam.“
Dr. Alex Sobel, estetický chirurg a prezident Americké rady pro estetickou chirurgii, uvedl, že cena, kterou účtuje kosmetickým pacientům za prsní implantáty, se dost blíží ceně, kterou platí za implantáty od výrobce. Dodal, že pokud by Danielsová podstoupila kosmetickou operaci zvětšení prsou, cena špičkových implantátů, jako jsou ty Danielsové, by činila maximálně 3 000 dolarů za sadu.
Sobel provozuje ordinaci estetické chirurgie v Bellevue ve státě Wash, který se nachází v oblasti USA s nejvyšším rozsahem nákladů na kosmetické operace prsou. Uvedl, že za implantát z fyziologického roztoku obvykle platí kolem 250 až 700 dolarů a za silikonový implantát 700 až 1 000 dolarů. Nejdražší forma stabilních silikonových implantátů neboli implantátů „gumových medvídků“ se obvykle pohybuje kolem 1350 dolarů za kus.
Podobně Dr. Brent Rosen, estetický chirurg s praxí na severním předměstí Filadelfie, uvedl, že silikonové implantáty, které nakupuje, se pohybují od 1 500 do 2 000 USD za jednotlivý implantát.
Za celý kosmetický zákrok zvětšení prsou pomocí silikonových implantátů si Rosen účtuje 6 500 dolarů. To je o 500 dolarů méně než poplatek za pouhé Danielsovy silikonové implantáty v nedaleké nemocnici University of Pennsylvania.
Jena, harvardská ekonomka v oblasti zdravotnictví, uvedla, že důvodem mnoha těchto cenových přirážek je to, že nemocnice jsou jako každý jiný podnik, který se snaží dosáhnout zisku. Od společnosti, jako je pojišťovna, mohou požadovat více než od jednotlivce.
„Proč si Apple účtuje 1 000 dolarů za iPhone? Vždyť výroba iPhonu tolik nestojí. Je to proto, aby mohli vytáhnout přebytečné peníze. Totéž platí pro nemocnice,“ řekl Jena.
Prsní implantáty jsou jen jedním z příkladů toho, jak nemocnice výrazně zdražují zdravotnické přístroje.
Studie z roku 2017 publikovaná v časopise JAMA zjistila, že za kolenní a kyčelní implantáty platí pojišťovny dvojnásobek toho, co nemocnice při nákupu implantátů od výrobců.
Je těžké definovat přiměřené výrobní náklady nebo velkoobchodní cenu za lékařský sáček silikonu. Společnosti Mentor Worldwide a Allergan, dva největší výrobci prsních implantátů v USA, se odmítly podělit o velkoobchodní náklady svých výrobků nebo o své postupy při vyjednávání cen s poskytovateli. Výrobci považují své ceny za obchodní tajemství.
Nemocnice obvykle získávají zdravotnické prostředky prostřednictvím zdravotnických skupinových nákupních organizací, které mají s výrobci vyjednávat o nižších nákladech na zboží. Větší nemocnice nebo poskytovatelé, kteří nabídnou, že budou používat více určitého výrobku, často získají výrazné slevy oproti velkoobchodu.
V roce 2016 zaplatil systém Medicare, který má při vyjednávání obrovské páky, za „silikonovou nebo ekvivalentní prsní protézu“ 516,59 USD.
Takže nemocniční přirážka pro pacienty, kteří si zákrok platí nebo jsou komerčně pojištěni, je ještě mimořádnější.
Mluvčí Penn Medicine sdělil v e-mailu pro KHN, že se nemůže vyjádřit ke konkrétním případům pacientů, ale že nemocnice dostává za všechny operace rekonstrukce prsu jednotnou „case rate“ neboli sdruženou platbu a že úhrada nesouvisí s typem zvoleného prsního implantátu.
Při jednání s mocnými pojišťovnami samozřejmě nemocnice nedostávají zaplaceno v plné výši požadované ceny sdělené na účtech. Cena je často pouze výchozím bodem pro jednání s pojišťovnami.
„Nemocnice si ceny zdravotnických prostředků naprosto přirážejí,“ řekl Jeffrey McCullough, profesor zdravotní politiky na Michiganské univerzitě. Dodal však, že „můžete téměř zaručit, že ceníková cena, kterou vidíte na nemocničním účtu, není ta, kterou nemocnici platí pojišťovny,“ které vyjednávají o slevách.
I tak ale ne všichni pacienti mají tak rozsáhlé zdravotní pojištění, jako má Kim Danielsová. V takových případech může být celý vysoký poplatek nemocnice za prsní implantáty nebo jeho část účtována přímo pacientům.
„Pokud nemáte pojišťovnu, která by za vás vyjednávala, standardně se účtuje pacientovi,“ řekl McCullough.
Navštivte stránky Kaiser Health News na adrese www.khn.org
.