Cévní přístup je pro hemodialyzovaného pacienta životně důležitý, protože umožňuje život zachraňující hemodialyzační léčbu. Hemodialýza je léčba selhání ledvin, která využívá přístroj, který posílá krev pacienta přes filtr, tzv. dialyzátor, mimo tělo. Přístup je chirurgicky vytvořená žíla, která slouží k odběru a návratu krve během hemodialýzy. Krev prochází jehlou po několika uncích. Krev pak putuje hadičkou, která ji odvádí do dialyzátoru. Uvnitř dialyzátoru krev protéká tenkými vlákny, která filtrují odpadní látky a přebytečnou tekutinu. Přístroj vrací přefiltrovanou krev do těla jinou trubicí. Cévní přístup umožňuje během hemodialyzační léčby nepřetržitý průtok velkého množství krve, aby se během jedné léčby přefiltrovalo co nejvíce krve. Každou minutu protéká přístrojem přibližně půl litru krve. Cévní přístup by měl být zaveden několik týdnů nebo měsíců před první hemodialyzační léčbou.
Dva typy cévního přístupu určené pro dlouhodobé použití zahrnují arteriovenózní (AV) píštěl a AV štěp. Třetí typ cévního přístupu – žilní katétr – je určen ke krátkodobému použití.
Co je to arteriovenózní píštěl?
Arteriovenózní píštěl je cévním chirurgem provedené spojení tepny s žílou. Tepny vedou krev ze srdce do těla, zatímco žíly vedou krev z těla zpět do srdce. Cévní chirurgové se specializují na operace cév. Chirurg obvykle umisťuje AV píštěl do předloktí nebo horní části paže. AV píštěl způsobuje, že do žíly proudí další tlak a další krev, čímž se žíla zvětšuje a sílí. Větší žíla poskytuje snadný a spolehlivý přístup k cévám. Bez tohoto druhu přístupu by pravidelná hemodialyzační sezení nebyla možná. Neošetřené žíly by nevydržely opakované zavádění jehly, protože by se zhroutily podobně, jako se pod silným sáním zhroutí brčko.
Zdravotníci doporučují AV píštěl oproti jiným typům přístupu, protože
- zajišťuje dobrý průtok krve pro dialýzu.
- Vydrží déle než jiné typy přístupů.
- Má menší pravděpodobnost infekce nebo vzniku krevních sraženin než jiné typy přístupů.
Před operací AV píštěle může chirurg provést test mapování cév. Mapování cév využívá dopplerovský ultrazvuk k vyhodnocení cév, které může chirurg použít k vytvoření AV píštěle. Ultrazvuk používá zařízení zvané převodník, které odráží bezpečné a bezbolestné zvukové vlny od orgánů a vytváří obraz jejich struktury. Zákrok provádí speciálně vyškolený technik v ordinaci poskytovatele zdravotní péče, v ambulantním centru nebo v nemocnici. Snímky interpretuje radiolog – lékař, který se specializuje na lékařské zobrazování. Pacient při tomto zákroku nepotřebuje anestezii. Dopplerovský ultrazvuk ukazuje, jak moc a jak rychle proudí krev tepnami a žilami, takže chirurg může vybrat nejlepší cévy, které použije.
Chirurg provádí operaci AV píštěle v ambulantním centru nebo v nemocnici. Zákrok cévního přístupu může vyžadovat pobyt v nemocnici přes noc; mnoho pacientů však po něm odchází domů. Poskytovatel zdravotní péče používá místní anestezii ke znecitlivění oblasti, kde chirurg vytváří AV píštěl.
An AV píštěl často potřebuje 2 až 3 měsíce, aby se vyvinula neboli dozrála, než ji pacient může používat k hemodialýze. Pokud AV píštěl po operaci nedozraje, musí chirurg zákrok opakovat.
Na začátku hemodialyzačního sezení zavede zdravotník nebo pacient do cévního přístupu dvě jehly. Jedna jehla přivádí krev z těla do dialyzátoru. Druhá přenáší přefiltrovanou krev zpět do těla. Pro rozlišení jehel se jehla, která odvádí krev z těla, nazývá arteriální jehla. Jehla, která odvádí krev zpět do těla, se nazývá žilní jehla. Někteří pacienti dávají přednost vlastnímu zavádění jehel do cévního přístupu, což vyžaduje školení, aby se naučili, jak předcházet infekci a chránit cévní přístup. Bez ohledu na to, kdo jehly zavádí, by měl pacient vědět, jak pečovat o místo zavedení jehly, aby se zabránilo infekci.
Pokud AV píštěl nedozraje, je AV štěp druhou volbou pro dlouhodobý cévní přístup.
Co je to arteriovenózní štěp?
Arteriovenózní štěp je smyčková plastová trubička, která spojuje tepnu s žílou. Operace AV štěpů, podobně jako operace AV píštělí, provádí cévní chirurg v ambulantním centru nebo v nemocnici. Stejně jako u operace AV píštěle může být nutné, aby pacient zůstal přes noc v nemocnici, i když mnoho pacientů může po zákroku odejít domů. Poskytovatel zdravotní péče používá místní anestezii ke znecitlivění oblasti, kde chirurg vytváří AV štěp.
Pacient může obvykle používat AV štěp 2 až 3 týdny po operaci. U AV štěpu je větší pravděpodobnost problémů s infekcí a srážlivostí než u AV píštěle. Opakované krevní sraženiny mohou zablokovat průtok krve štěpem. Dobře ošetřovaný štěp však může vydržet několik let.
Zřízení cévního přístupu v dostatečném předstihu před zahájením hemodialýzy
Pacienti by měli zřídit cévní přístup v dostatečném předstihu před zahájením hemodialýzy, protože jak AV fistule, tak AV štěpy potřebují čas na vyzrání, než jsou připraveny k použití. Poskytovatel zdravotní péče může pomoci naplánovat schůzku s cévním chirurgem v dostatečném předstihu před zahájením hemodialýzy, a to i v případě, že se pacient cítí dobře. Poskytnutí času na vyzrání cévního přístupu může pomoci předejít problémům s úzkými žilami, nízkým průtokem krve a krevními sraženinami.
Před zákrokem by měl poskytovatel zdravotní péče použít k odběru krve hřbet ruky pacienta, aby byly zachovány cévy na ruce. Poskytovatel zdravotní péče může pacienta naučit jednoduché cviky, které pomáhají zvětšit cévy pro potřeby chirurga. Stejná cvičení pomáhají zvětšit AV píštěl po zákroku.
Co je to žilní katétr?
Žilní katétr je hadička zavedená do žíly na krku, hrudníku nebo noze v blízkosti třísla, obvykle pouze pro krátkodobou hemodialýzu. Po výstupu z těla se hadička rozdělí na dvě části. Obě trubičky mají uzávěry určené k připojení k vedení, které přivádí krev do dialyzátoru, a k vedení, které přivádí krev z dialyzátoru zpět do těla. Při připojování a odpojování katétru od hadiček musí osoba uzavřít svorky na každé z nich.
Pokud onemocnění ledvin rychle postupuje, nemusí mít pacient před zahájením hemodialyzační léčby čas na zavedení AV píštěle nebo AV štěpu.
Zákrok zavedení žilního katétru provádí v nemocnici nebo v ambulantním centru nefrolog – lékař, který se specializuje na problémy s ledvinami, nebo intervenční radiolog – lékař, který k provádění operací používá lékařské zobrazovací zařízení. Pacient dostane lokální anestezii a sedativa, aby byl během zákroku klidný a uvolněný.
Žilní katétry nejsou ideální pro dlouhodobé používání. U pacienta s žilním katétrem může dojít ke vzniku krevní sraženiny, infekce nebo zjizvení žíly, což způsobí její zúžení. Pokud však pacient potřebuje ihned zahájit hemodialýzu, bude žilní katétr fungovat několik týdnů nebo měsíců, dokud chirurg nebude moci provést operaci dlouhodobého přístupu a AV píštěl nebo AV štěp nebude mít čas dozrát.
Pokud operace píštěle nebo štěpu nebude úspěšná, bude pacient potřebovat dlouhodobý žilní katétrový přístup. Pokud pacient potřebuje žilní katétr na dobu delší než 3 týdny, chirurg katétr spíše „vytuneluje“ pod kůži, než aby jej zavedl přímo do žíly. Tunelovaný katétr je pohodlnější a je s ním méně problémů. I u tunelovaných katétrů však může dojít k infekci.
Jaké problémy může cévní přístup způsobit?
Všechny tři typy cévního přístupu – AV píštěl, AV štěp a žilní katétr – mohou způsobit problémy, které vyžadují další léčbu nebo operaci. Mezi nejčastější problémy patří infekce přístupu a nízký průtok krve v důsledku srážení krve v přístupu.
K infekci a nízkému průtoku krve dochází u správně vytvořených AV fistulí méně často než u AV štěpů a žilních katétrů. Přesto existence AV píštěle nezaručuje, že přístup bude bezproblémový.
AV štěpy častěji vykazují nízký průtok krve, což je známkou srážení krve nebo zúžení přístupu. AV štěp pak může vyžadovat angioplastiku, tedy zákrok, při kterém se zúžená část rozšíří. Další možností je chirurgický zákrok na AV štěpu s cílem nahradit úzkou část.
Žilní katétry s největší pravděpodobností způsobují infekci a problémy se srážlivostí. Pokud se tyto problémy objeví, mohou pomoci léky. Antibiotika jsou léky, které bojují proti bakteriím, jež mohou způsobit infekci. Léky na ředění krve, jako je warfarin, zabraňují srážení krve. Pokud tato léčba selže, bude muset nefrolog nebo intervenční radiolog katétr vyměnit.
Jak má pacient pečovat o cévní přístup a chránit ho?
Pacient může o cévní přístup pečovat a chránit ho:
- Před každou hemodialyzační léčbou, i když si jehly zavádí sám, musí poskytovatel zdravotní péče zkontrolovat, zda se v přístupu nevyskytují známky infekce nebo problémy s průtokem krve.
- Udržování přístupu v neustálé čistotě.
- Používání přístupového místa pouze pro dialýzu.
- Dbání na to, aby nedošlo k nárazu nebo pořezání přístupu.
- Kontrola vzruchu v přístupu každý den. Vzrušení je rytmická vibrace, kterou může člověk cítit nad cévním přístupem.
- Sledování a hlášení příznaků infekce, včetně zarudnutí, citlivosti nebo hnisu.
- Nechat nikoho nasazovat manžetu na rameno přístupu.
- Nenosit šperky nebo těsné oblečení přes místo přístupu.
- Nespat s ramenem přístupu pod hlavou nebo tělem.
- Nezvedání těžkých předmětů nebo nevyvíjení tlaku na rameno přístupu.
Jídlo, dieta a výživa
Výzkumníci nezjistili, že by jídlo, dieta a výživa hrály roli při vzniku nebo prevenci problémů s cévním přístupem.
Více informací o správném stravování během hemodialýzy je uvedeno ve zdravotním tématu NIDDK, Eat Right to Feel Right on Hemodialysis.
Body k zapamatování
- Cévní přístup je chirurgicky vytvořená žíla sloužící k odběru a návratu krve během hemodialýzy.
- Ateriovenózní (AV) píštěl je cévním chirurgem vytvořené spojení tepny s žilou.
- Zdravotníci doporučují AV píštěl oproti jiným typům přístupu, protože
- zajišťuje dobrý průtok krve pro dialýzu.
- Vydrží déle než jiné typy přístupů.
- Má menší pravděpodobnost infekce nebo vzniku krevních sraženin než jiné typy přístupů.
- A AV štěp je plastová trubička se smyčkou, která spojuje tepnu se žílou.
- Žilní katétr je hadička zavedená do žíly na krku, hrudníku nebo noze v blízkosti třísla, obvykle pouze pro krátkodobé použití.
- Žilní katétry nejsou ideální pro dlouhodobou hemodialýzu. U pacienta s žilním katétrem se může objevit krevní sraženina, infekce nebo zjizvená žíla, což způsobí její zúžení.
- Všechny tři typy cévního přístupu mohou způsobit problémy, které vyžadují další léčbu nebo operaci. Mezi nejčastější problémy patří infekce přístupu a nízký průtok krve v důsledku krevní sraženiny v přístupu.
Tento obsah je poskytován jako služba Národního institutu pro diabetes a nemoci trávicího ústrojí a ledvin (NIDDK), který je součástí National Institutes of Health. NIDDK překládá a šíří výsledky výzkumu prostřednictvím svých informačních středisek a vzdělávacích programů s cílem zvýšit znalosti a porozumění o zdraví a nemoci mezi pacienty, zdravotníky a veřejností. Obsah vytvořený NIDDK je pečlivě revidován vědci NIDDK a dalšími odborníky.
NIDDK děkuje:
Michaelu Allonovi, M.D., University of Alabama at Birmingham
.