Bulky a léze prsu

• Úvod
• Výskyt bulky a léze prsu
• Příčiny bulky prsu
• Historie

.

• Vyšetření
• Vyšetření
• Léčba

Úvod

Hrudní bulky jsou velmi častou stížností žen všech věkových kategorií. Prsní bulky se mohou objevit spontánně nebo postupně a mohou být doprovázeny dalšími příznaky, jako je bolest prsu, změny na kůži nebo změny na bradavce. Bulka v prsu může, ale nemusí být pro pacientku nápadná; normální prsní tkáň může být u některých žen značně hrudkovitá a některé bulky mohou být malé nebo umístěné hluboko v prsu. Speciální testy, jako je mamograf, často odhalí prsní bulky, které nelze nahmatat. Více než 90 % bulek v prsu je způsobeno nezhoubným onemocněním prsu, což je řada nenádorových stavů. Pokud vás bulka v prsu znepokojuje, vyhledejte lékaře, který vás dále vyšetří.

Výskyt bulky a léze v prsu

Bulky v prsu jsou častým nálezem u žen všech věkových kategorií, ale zvláště časté jsou v reprodukčním období (od první menstruace do menopauzy). Jedna studie zkoumala ženy ve věku 40 až 69 let, které se dostavily se stížnostmi na prsy – 40 % z nich se týkalo bulky nebo hrudky v prsu. U těch, které si stěžovaly na bulku, byla rakovina prsu zjištěna u 11 % pacientek.

Rakovina prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním u australských žen (s výjimkou rakoviny kůže) a tvoří 27,7 % všech diagnostikovaných nádorových onemocnění u žen. V Austrálii je každý den diagnostikována rakovina prsu u 35 žen. Míra výskytu rakoviny prsu je nejvyšší ve věkové skupině 60-64 let, ale může postihnout ženy všech věkových kategorií. Dva ze tří případů rakoviny prsu jsou diagnostikovány u žen ve věku 40-69 let. Ve věku 75 let bude u 1 z 11 australských žen diagnostikována rakovina prsu. Výzkum rakoviny prsu u domorodých žen je sice omezenější, ale pravděpodobnost, že u nich bude diagnostikována rakovina prsu, je o polovinu nižší než u nedomorodých žen.

Příčiny bulky v prsu

Příčiny bulky v prsu

Mít bulku v prsu neznamená automaticky, že pacientka má rakovinu prsu, protože pouze u 11 % lidí, kteří mají bulku v prsu, se ukáže, že mají rakovinu prsu. Mnoho případů rakoviny prsu je navíc lokalizovaných a lze je účinně léčit, pokud jsou diagnostikovány včas. Většina bulek v prsu je benigní onemocnění prsu, což je řada stavů, které mohou způsobovat bulky v prsu, ale nejsou rakovinné. Některá nezhoubná onemocnění prsu jsou však spojena s mírně zvýšeným rizikem vzniku rakoviny v budoucnu, a to v závislosti na anamnéze, rodinné anamnéze a rizikových faktorech dané pacientky. Pro další rady a vhodná vyšetření bulky v prsu navštivte svého lékaře.

Následující onemocnění jsou běžnými, nezhoubnými příčinami bulky v prsu a nezvyšují riziko vzniku rakoviny prsu v budoucnosti.

• Prsní cysta – ucpané kanálky v prsu vytvářejí malý váček naplněný tekutinou – jsou časté v době kolem menopauzy. Někdy mohou být bolestivé a snadno se řeší drenáží pomocí jehly;
• Mastitida – obvykle v důsledku infekce se v prsu vytvoří oblast zánětu, která může být tvrdá, červená nebo citlivá. Jsou běžné během kojení a mohou se pohybovat od jednoduchých infekcí až po komplikované abscesy, které vyžadují agresivní léčbu. Mastitida, která nereaguje na léčbu, by měla být dále vyšetřena pomocí biopsie, aby se zajistila správná diagnóza;
• lipom – nezhoubný nádor z tukových buněk, který se může vyskytovat kdekoli v těle. Jsou běžné a obvykle měkké a nebolestivé.

Některá nezhoubná onemocnění prsu nejsou sama o sobě rakovinotvorná, ale mohou s sebou nést mírné zvýšení rizika vzniku rakoviny prsu v budoucnosti. Míra tohoto rizika závisí na zdravotní a rodinné anamnéze pacientky. Patří mezi ně:

• Fibroadenomy – oblasti zbytnění normální prsní tkáně v důsledku hormonální stimulace, které jsou běžné u mladších žen. Jsou obvykle nebolestivé, měkké a pohyblivé. Odstraňují se, pokud jsou větší než 2 cm, rychle rostou nebo způsobují pacientce potíže;
• Intraduktální papilom – nezhoubné nádory tkáně vystýlající mlékovody v prsu. Mohou být jednotlivé nebo mnohočetné a mohou způsobovat výtok tekutiny z bradavky. Obvykle nejsou spojeny s rakovinou a nejčastěji se vyskytují u žen ve věku 30 až 50 let;
• Tubulární adenomy – nezhoubné nádory z buněk prsních žlázek, jsou vzácné, ale nejčastěji se vyskytují u mladších žen;
• Fyllodův nádor – vzácné nádory tkáně prsu, které mohou být obtížně diagnostikovatelné. Vypadají podobně jako fibroadenomy, ale mají větší tendenci k recidivám. Vzácně může být Phyllodesův nádor rakovinný a šířit se do vzdálených tkání, a proto se v případě diagnózy chirurgicky odstraňuje.

Mnoho dalších vzácných onemocnění se může projevovat jako bulka v prsu. Další informace získáte u svého praktického lékaře.

Zhoubné příčiny vzniku bulky v prsu

Rakovina prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním u žen (s výjimkou rakoviny kůže) a druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u žen. Mezi hlavní rizikové faktory vzniku rakoviny prsu patří věk, věk při první menstruaci, věk při prvním porodu, hormonální faktory, rodinná anamnéza a anamnéza abnormální biopsie prsu.

Rakovina prsu se může nejprve projevit jako hmatná bulka v prsu (lze ji nahmatat přiložením ruky na místo) a může být nebolestivá. Jakékoli změny vzhledu prsu nebo kůže, výtok z bradavky, inverze bradavky a bolest prsu je třeba nahlásit svému praktickému lékaři k dalšímu vyšetření.

Rakovina prsu se obecně klasifikuje jako duktální (vycházející z mlékovodů uvnitř prsu) nebo lobulární (vycházející z prsní tkáně obklopující mlékovody). Rakovině prsu předchází řada stadií buněčných změn; normální buňky prsu nabývají abnormálního tvaru (atypická hyperplazie), vyvíjejí se v lokalizované oblasti rakovinných buněk (karcinom in situ) a poté v otevřenou rakovinu prsu, která se může rozšířit do dalších částí těla. Tyto změny se také klasifikují podle oblasti (duktální nebo lobulární), proto se používají termíny duktální karcinom in situ (DCIS) a lobulární karcinom in situ (LCIS). Přibližně 80 % karcinomů prsu je duktálního původu a 12 % lobulárního, zbývající případy tvoří vzácnější příčiny karcinomu prsu.

Mezi vzácné typy karcinomu prsu patří lymfom prsu, šíření rakoviny z jiných tkání do prsu (například z rakoviny tenkého střeva) nebo rakovina cév v prsu (mamární angiosarkom).

Anamnéza

Ačkoli mnoho bulek v prsu není rakovinou prsu, všechny pacientky, které se dostaví s bulkou v prsu, by měly být důkladně vyšetřeny, aby se vyloučila tato možnost. V případě nové bulky v prsu lékař odebere anamnézu a provede kompletní fyzikální vyšetření. Lékař vás také může poučit o tom, jak provádět samovyšetření prsu.

Mezi důležité otázky, které vám lékař položí, patří např:

• Místo, velikost a počet bulky v prsu;
• Kdy a jak jste si bulky poprvé všimla;
• Jakýkoli otok, bolest nebo citlivost bulky;
• Jakákoli změna velikosti nebo příznaků v souvislosti s menstruačním cyklem;
• Jakékoli jiné příznaky prsu včetně citlivosti, bolesti, vtažení nebo inverze bradavky, zánětu, výtoku z bradavky nebo kožních změn (zarudnutí, otok nebo zvrásnění kůže);
• Jiné příznaky, jako je horečka, úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu;
• Jakékoli rizikové faktory pro vznik rakoviny prsu, včetně věku, rodinné anamnézy, věku při první menstruaci, počtu těhotenství, užívání hormonální substituční terapie, obezity, nadměrného užívání alkoholu a ozařování;
• Významná anamnéza v minulosti, včetně anamnézy bulky nebo problémů s prsy, rakoviny prsu nebo rakoviny v dětství;
• Užívání léků, zejména užívání hormonálních léků;
• Menstruační anamnéza (poslední normální menstruace, pravidelnost menstruačního cyklu, délka cyklu, dysmenorea, neobvyklá nebo abnormální menstruace, premenstruační příznaky); a
• Vaše rodinná anamnéza, tj. příbuzní s problémy s prsy nebo rakovinou prsu.

Vyšetření

Kompletní vyšetření prsu by mělo zahrnovat oba prsy, bradavky a okolní lymfatické uzliny a také důkladné celkové vyšetření. Cílem vyšetření je odhalit jakékoli příznaky naznačující rakovinu prsu nebo jiná onemocnění prsu. Klinické vyšetření by mělo posoudit velikost, tvar, konzistenci, pohyblivost a citlivost prsní bulky, charakter prsní tkáně a přítomnost případných hmatných lymfatických uzlin. Nahmatání prsní bulky může být poměrně náročné, protože všechny prsy mají různou kombinaci žláz, vazivové tkáně a tuku a mnoho žen má přirozeně hrudkovitý prs.

Další informace naleznete v části Anatomie prsu.

Vyšetření

Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření vás lékař může odeslat na speciální vyšetření, aby zjistil příčinu bulky v prsu. Použití různých vyšetření závisí na anamnéze a výsledcích vyšetření. Například mamografie je méně účinné vyšetření u mladších žen. Cílem těchto vyšetření je přesně oddělit nezhoubné a zhoubné onemocnění prsu.

Mamografie

Mamografie využívá k zobrazení prsu nízkoenergetické rentgenové záření. U žen starších 30 let, které se dostaví s novou bulkou v prsu, je mamografické vyšetření vhodným prvním vyšetřením. Používá se také při screeningu rakoviny prsu k odhalení bulky v prsu, kterou nelze nahmatat. Mamografické vyšetření sice může odhalit podezřelé znaky bulky v prsu, nemůže však určit, zda je bulka nezhoubná či nikoli.

Ultrazvuk

Ultrazvuk je vhodným prvním vyšetřením pro ženy mladší 30 let nebo těhotné, které mají bulku v prsu. Je také užitečné u pacientek s hmatnou bulkou v prsu a abnormálním výsledkem mamografického vyšetření. Ultrazvuk může prokázat, zda je útvar cystický nebo solidní, a může být také použit jako vodítko pro aspiraci (např. pro léčbu cysty prsu) nebo biopsii.

Magnetická rezonance prsu (MRI)

V případě nejistého nálezu na zobrazovacích metodách lze k zobrazení prsu použít MRI. Rutinně se však nepoužívá z důvodu vysokého počtu falešně pozitivních výsledků.

Odběr vzorku tkáně – tenkojehlová aspirace (FNA)

Odběr vzorku tkáně z bulky prsu umožňuje stanovit definitivnější diagnózu, protože lze přímo vyšetřit buňky. Aspirace tenkou jehlou (FNA) je drobný zákrok, při kterém se pomocí místního anestetika znecitliví oblast prsní tkáně a do bulky prsu se zavede jehla FNA a vytáhne se píst stříkačky (aspiruje se), aby se získal vzorek buněk. Odebraný vzorek tkáně nebo tekutiny lze vyšetřit na přítomnost případných rakovinných buněk. FNA lze také použít k léčbě cysty prsu, a to tak, že se aspiruje tekutina uvnitř samotné cysty.

Odběr vzorku tkáně – biopsie jádrovou jehlou (CNB)

Biopsie jádrovou jehlou (CNB) je invazivnější postup než FNA, ale je lepší než FNA při odhalování rakoviny prsu. Používá větší dutou jehlu, která umožňuje lepší odběr vzorků tkáně uvnitř bulky, kterou lze následně vyšetřit na malignitu. CNB se řídí mamografií nebo ultrazvukem, aby se zajistilo přesné odebrání vzorku z bulky v prsu.

Léčba

Vhodná léčba bulky v prsu vyžaduje využití anamnézy, vyšetření a vyšetření ke stanovení pravděpodobné diagnózy. Nezhoubná onemocnění prsu jsou sice častá, ale vždy by měla být důkladně vyšetřena, dokud nelze s jistotou vyloučit rakovinu prsu.

„Trojitý test“ je kombinací fyzikálního vyšetření, zobrazovacích vyšetření prsu (obvykle mamografie) a biopsie (FNA nebo CNB) pro výpočet skóre trojitého testu. Skóre trojitého testu dokáže spolehlivě oddělit benigní a maligní příčiny bulky v prsu. Trojité testování je pro ženy s bulkou v prsu nezbytné. Jakmile je bulka v prsu potvrzena jako nezhoubná, nemusí být nutná specifická léčba. Doporučuje se průběžné sledování bulky v prsu, aby bylo možné co nejdříve odhalit jakékoli změny bulky.

Pokud se potvrdí, že bulka v prsu vykazuje zhoubné znaky, nejvhodnější léčba závisí na stupni místního napadení a na tom, zda se rakovinné buňky rozšířily do jiných částí těla. To obvykle vyžaduje použití dalších vyšetření, jako je CT nebo biopsie lymfatických uzlin.

Vhodná léčba rakoviny prsu závisí na typu a stadiu rakoviny a také na věku, zdravotním stavu a přání pacientky. Obecně může léčba časného, lokalizovaného karcinomu prsu zahrnovat chirurgický zákrok (např. lumpektomii nebo mastektomii a/nebo radioterapii. Pokud se rakovinné buňky rozšířily do jiných oblastí, může léčba zahrnovat také chemoterapeutika nebo jiné léky. Výběr, načasování, nevýhody a výhody různých léčebných strategií však závisí na individuálních okolnostech pacientky a měly by být podrobně prodiskutovány s ošetřujícím lékařem.

Tento článek laskavě recenzoval profesor Winthrop Christobel Saunders.

Další informace

Další informace o rakovině prsu, typech rakoviny prsu, jejím vyšetřování a léčbě a také několik užitečných videí naleznete na Rakovina prsu.

1. Brennan M, Houssami N, French J. Management benigních stavů prsu. Část 2-hrudní bulky a léze. Aust Fam Physician. 2005; 34(4):253-5.
2. Talley NJ, O’Connor S. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis (4. vydání). Eastgardens, NSW: MacLennan & Petty; 2001.
3. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome (Prsní symptomy u žen zařazených do organizace zajišťující zdravotní péči: četnost, hodnocení a výsledky). Ann Intern Med. 1999;130(8):651-7.
4. Austral Institute of Health and Welfare & National Breast and Ovarian Cancer Centre (Národní centrum pro rakovinu prsu a vaječníků). Breast cancer in Australia: an overview (Rakovina prsu v Austrálii: přehled), 2009. Cancer series no. 50. Kat. č. CAN 46. Canberra: AIHW. Dostupné z: http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=6442468297&tab=2
5. Cunningham J, Rumbold AR, Zhang X & Condon JR. Incidence, etiologie a výsledky nádorových onemocnění u původních obyvatel Austrálie. Lancet Oncology. 2008; 9(6):585-595.
6. Pearlman MD, Griffin JL. Benigní onemocnění prsu. Obstet Gynecol. 2010;116(3):747-58.
7. Courtillot C, Plu-Bureau G, Binart N et al. Benigní onemocnění prsu. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005; 10(4):325.
8. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJ. Aberace normálního vývoje a involuce (ANDI): nový pohled na patogenezi a nomenklaturu benigních onemocnění prsu. Lancet. 1987; 2(8571):1316.
9. Inch S, von Xylander S. Mastitis: Causes and Management (Příčiny a léčba). Světová zdravotnická organizace. 2000. Dostupné online z World Health Organization .
10. Dixon JM. Infekce prsu. In: Prsní bradavky: Dixon JM (Ed), Blackwell Publishing, Oxford 2006. s.19.
11. Kamal RM, Hamed ST, Salem DS. Klasifikace zánětlivých onemocnění prsu a diagnostika krok za krokem. Breast J. 2009; 15(4):367-80.
12. Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T et al. Incidence a management komplexních fibroadenomů. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(1):214-8.
13. Dupont WD, Page DL, Parl FF. Dlouhodobé riziko vzniku karcinomu prsu u žen s fibroadenomem. N Engl J Med. 1994; 331(1):10-5.
14. Guray M, Sahin AA. Benigní onemocnění prsu: klasifikace, diagnostika a léčba. Onkologický časopis. 2006; 11(5):435-49.
15. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benigní onemocnění prsu a riziko vzniku karcinomu prsu. N Engl J Med. 2005; 353(3):229-37.
16. Zimmerli L, Yurtsever H, Conen D et al. A diabetic breast lump. Lancet. 2001; 357(9269):1670.
17. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S et al. Radiologické hodnocení poruch prsu souvisejících s těhotenstvím a kojením. Radiografie. 2007; 27 Suppl 1:S101-24.
18. Povoski SP, Jimenez RE. A comprehensive evaluation of the 8-gauge vacuum-assisted Mammotome(R) system for ultrasound-guided diagnostic biopsy and selective excision of breast lesions (Komplexní hodnocení systému Mammotome(R) s vakuovou asistencí pro diagnostickou biopsii a selektivní excizi lézí prsu pod ultrazvukovou kontrolou). World J Surg Oncol. 2007; 30;5:83.
19. Akçay MN, Salam L, Polat P et al. Mamární tuberkulóza – význam rozpoznání a odlišení od malignity prsu: zpráva o třech případech a přehled literatury. World J Surg Oncol. 2007; 18;5:67.
20. Loprinzi CL, Okuno Sh, Pisansky TM et al. Postchirurgické změny prsu, které napodobují zánětlivý karcinom prsu. Mayo Clin Proc. 1996;71(6):552-5.
21. Nzegwu MA, Agu KA, Amaraegbulam PI. Idiopatická granulomatózní léze mastitidy napodobující zánětlivý karcinom prsu. CMAJ. 2007; 176(13):1822.
22. Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous system. J Natl Cancer Inst. 2011;103(9):714-36.
23. National Cancer Institute (Národní ústav pro výzkum rakoviny). Breast Cancer Risk Assessment Tool (Nástroj pro hodnocení rizika rakoviny prsu). U.S. National Institutes of Health. 2011; dostupné online z: http://www.cancer.gov/bcrisktool/breast-cancer-risk.aspx .
24. Hammer C, Fanning A, Crowe J. Overview of breast cancer staging and surgical treatment options. Cleve Clin J Med. 2008; 75 Suppl 1:S10-6.
25. Li CI, Anderson BO, Daling JR et al. Trends in incidence rates of invasive lobular and ductal breast carcinoma. JAMA. 2003; 289(11):1421-4.
26. Gupta C, Malani AK, Rangineni S. Breast metastasis of ilial carcinoid tumor: case report and literature review. World J Surg Oncol. 2006; 4:15.
27. Yang WT, Lane DL, Le-Petross HT et al. Breast lymphoma: imaging findings of 32 tumors in 27 patients.
28. Murtagh J. General Practice (4. vydání). New York: McGraw-Hill; 2007.
29. National Comprehensive Cancer Network (Národní komplexní onkologická síť). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Pokyny pro klinickou praxi v onkologii): Breast Cancer: NCCN pro léčbu rakoviny prsu. 2011; dostupné z: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf .
30. Parikh JR. ACR Appropriateness Criteria on palpable breast masses [Kritéria vhodnosti ACR týkající se hmatných útvarů prsu]. J Am Coll Radiol. 2007; 4(5):285-8.
31. Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cancer [Výkon diagnostické mamografie u žen se známkami nebo příznaky rakoviny prsu]. J Natl Cancer Inst. 2002; 94(15):1151-9.
32. Donegan WL. Hodnocení hmatného útvaru v prsu. N Engl J Med. 1992; 327(13):937-42.
33. Flobbe K, Bosch AM, Kessels AG et al. The additional diagnostic value of ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med. 2003; 163(10):1194-9.
34. Kamphausen BH, Toellner T, Ruschenburg I. The value of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology of the breast: 354 případů s cytohistologickou korelací. Anticancer Res. 2003; 23(3C):3009-13.
35. Chuo CB, Corder AP. Core biopsie vs aspirační cytologie tenkou jehlou v symptomatické klinice prsu. Eur J Surg Oncol. 2003; 29(4):374-8.
36. Morris KT, Pommier RF, Morris A. Usefulness of the triple test score for palpable breast masses (Užitečnost trojitého testovacího skóre pro hmatné prsní masy); diskuse 1012-3. Arch Surg. 2001; 136(9):1008-12.
37. Reeves MJ, Osuch JR, Pathak DR. Development of a clinical decision rule for triage of women with palpable breast masses [Vývoj klinického rozhodovacího pravidla pro třídění žen s hmatnými prsními hmotami]. J Clin Epidemiol. 2003; 56(7):636-45.
38. Saunders, C. Osobní sdělení. 12. září 2011.