Function
Přibližně 28 milionů Američanů starších 12 let trpí migrénou. Migrénou trpí přibližně 18 % žen a 6 % mužů ve Spojených státech. Přibližně 38 % osob trpících migrénou musí být preventivně léčeno, zatímco pouze 3 až 13 % osob trpících migrénou užívá preventivní léčbu.
Profilaktickou léčbu migrény je třeba zvážit u pacientů s více než 3 migrenózními bolestmi hlavy za měsíc nebo s nejméně 8 bolestmi hlavy za jeden měsíc. Pacienti s těžkými vysilujícími bolestmi hlavy navzdory vhodné akutní léčbě nebo ti, kteří akutní léčbu netolerují nebo mají kontraindikace. Profylaxe by měla být zvážena také u pacientů s bolestmi hlavy z nadužívání léků, u některých podtypů migrény, jako je hemiplegická migréna, bazilární migréna, migréna s prodlouženou aurou, nebo pokud si to pacient přeje.
Profylaktická léčba migrenózních bolestí hlavy
Je důležité určit frekvenci, trvání a závažnost bolestí hlavy a případné spouštěče, které mohou bolesti hlavy srážet.
Všichni pacienti s migrenózními bolestmi hlavy by si měli vést deník bolestí hlavy, aby zjistili frekvenci, závažnost a trvání bolestí hlavy. Pomáhá také identifikovat případné spouštěče, které mohou vyvolat migrénu. Mezi běžné spouštěče patří faktory prostředí, jako je hluk, zápach, léky (např. OCP, HRT, H2 blokátory), potraviny (sýr, víno, čokoláda) a behaviorální faktory, jako je spánkový deficit nebo nadměrný spánek. Pokud se podaří spouštěče identifikovat a upravit, nemusí být nutná preventivní farmakologická léčba.
1. V případě, že se podaří spouštěče identifikovat a upravit, nemusí být nutná preventivní farmakologická léčba. Farmakologická léčba pro prevenci migrény
Pro profylaxi a prevenci migrény jsou k dispozici různé léky. Důležitý je výběr správného přípravku. Při rozhodování o vhodném přípravku je třeba zvážit účinnost, vedlejší účinky, kontraindikace, náklady a compliance. Zásadní je také zvážit komorbidní onemocnění a lékové interakce. Účinnost léčby lze posoudit až po 2 až 3měsíční zkušební době; úplná zkouška může trvat až 6 měsíců. Vždy začněte s nízkou dávkou a pomalu ji titrujte. Upřednostňuje se monoterapie, protože užívání více než jednoho léku nepřináší žádné významné výhody, pokud není indikováno u jiných komorbidních stavů. Pacienti by měli být přehodnoceni a léčba by měla být přednostně ukončena po 1 roce, a to i v případě, že vykazují zlepšení příznaků. Úspěšná léčba je definována jako snížení záchvatů migrény nejméně o 50 %.
Záchvaty migrény jsou spojeny s neuronální aktivací, o níž se předpokládá, že je způsobena kortikální spreading aktivací (CSD) nebo generátorem mozkového kmene. Preventivní léky inhibují CSD různými mechanismy, například blokádou vápníkových a sodíkových kanálů, blokádou gap junctions a inhibicí matrixových metaloproteináz.
-
Beta-blokátory
Propranolol je nejběžnějším a jedním z nejúčinnějších léků první volby používaných k profylaxi migrény. Počáteční dávka je 40 mg až 160 mg a může se zvýšit až na 320 mg denně. Může trvat až 12 týdnů při odpovídající dávce, než se projeví terapeutický přínos.
Dalšími beta-blokátory, které lze použít, jsou timolol, atenolol a metoprolol. Měly by být zváženy u pacientů se základním kardiovaskulárním onemocněním. Častými nežádoucími účinky této skupiny léků jsou únava, nevolnost, závratě, snížená tolerance cvičení a deprese. Mezi kontraindikace patří těžké astma, periferní cévní onemocnění, těžká bradykardie a srdeční blokády.
-
Antikonvulziva
Depakot a valproát sodný jsou dvě antikonvulziva, která se používají k profylaxi migrény. Patří mezi léky první volby používané k prevenci migrény. Jsou užitečné zejména u prolongovaných a atypických migrén. Mezi časté nežádoucí účinky patří nevolnost, ospalost, vypadávání vlasů, třes a hyperamonémie. Jsou kontraindikovány u pacientů se závažným onemocněním jater a pankreatitidou. Valproát sodný nelze používat v těhotenství z důvodu teratogenity.
Topamax je dalším lékem používaným jako možnost léčby první volby pro profylaxi migrény. Topamax má v prevenci migrény srovnatelnou účinnost jako propranolol. Měl by být zahájen nízkou dávkou 25 mg denně a pomalu titrován až na 100 mg dvakrát denně. Pacienti by měli v léčbě pokračovat nejméně 2 až 3 měsíce, než se vyhodnotí účinnost léčby. Mezi časté nežádoucí účinky patří problémy s pamětí a koncentrací, parestézie, únava, nevolnost a nechutenství. Topamax může způsobit metabolickou acidózu a také precipitovat ledvinové kameny, akutní myopii a glaukom s uzavřeným úhlem.
Gabapentin má malou účinnost pro prevenci migrény. Doporučená dávka je 1200 až 2400 mg denně. Mezi časté nežádoucí účinky patří somnolence a závratě.
-
Antidepresiva
Amitriptylin má prokazatelně určitý přínos v prevenci migrény. Může být účinnější než propranolol u smíšeného typu migrény a tenzní bolesti hlavy. Odpověď na léčbu lze pozorovat do 4 týdnů a je rychlejší než u beta-blokátorů. Používá se dávka 20 až 75 mg denně.
Dalším antidepresivem, které je pravděpodobně účinné v prevenci migrény, je venlafaxin. Je pravděpodobně stejně účinný jako amitriptylin. Používaná dávka je 150 mg denně. Fluoxetin byl rovněž používán k profylaxi migrény. Mezi časté nežádoucí účinky patří zvýšení tělesné hmotnosti, ospalost, sucho v ústech a retence moči. Kontraindikován při současném užívání s inhibitory monoaminooxidázy (MAOI).
-
Blokátory kalciových kanálů
Účinnost blokátorů kalciových kanálů v preventivní léčbě migrény je slabá.
Verapamil prokázal slabou účinnost v prevenci migrény. Používá se jako jedna z farmakologických možností druhé volby pro profylaxi migrény.
Flunarizin je nespecifický CCB, který prokázal určitou účinnost. Ve Spojených státech není k dispozici.
-
Angiotenzinové blokátory: ACE-Is/ARBs
Lisinopril a kandesartan prokázaly určitou, i když slabou účinnost v prevenci migrény.
-
NSAIDs
Užívají se k prevenci menstruační migrény. Léčbu zahajte několik dní před předpokládaným začátkem menstruačního cyklu a pokračujte několik prvních dní.
-
Triptany
Zolmitriptan, frovatriptan a naratriptan prokázaly přínos v krátkodobé prevenci migrény související s menstruací. Nasazují se několik dní před očekávaným nástupem a pokračuje se v nich po dobu 5 až 6 dní.
-
Terapie peptidem spojeným s genem pro kalcitonin
Úřad FDA v USA schválil v květnu 2018 přípravek Erenumab pro léčbu prevence migrény. Jedná se o monoklonální protilátku, která zprostředkovává přenos migrenózní bolesti vazbou na receptor peptidu souvisejícího s kalcitoninovým genem. Dodává se ve formě měsíční subkutánní injekce. Mezi časté nežádoucí účinky patří reakce v místě vpichu, zácpa a křeče.
-
Jiné
Mezi další léky, které mají určitou, ale malou účinnost v prevenci migrény, patří hořčík, vitamin B2, koenzym Q10, botulotoxin.
Přínos botulotoxinu A nebyl při léčbě epizodické migrény statisticky prokázán, je však prokázána jeho účinnost při léčbě chronických bolestí hlavy.
Metysergid a fenelzin se používají jako poslední možnost u těžkých a refrakterních případů. Užívání po dobu delší než 6 měsíců může způsobit srdeční a retroperitoneální fibrózu.
-
Alternativní terapie
Butterbur a feverfew jsou dva rostlinné léky dostupné pro použití k profylaxi migrény. Studie neprokázaly u feverfew žádný podstatný přínos. Extrakt z brutnáku lékařského vyráběný z podzemních částí rostliny byl schválen Americkou neurologickou akademií a Americkou společností pro bolesti hlavy jako prostředek ke snížení četnosti migrény.
2. Nefarmakologická terapie
Identifikace a změna spouštěče, pokud je to možné. Je důležité vést si deníky bolestí hlavy, aby bylo možné identifikovat spouštěče a sledovat reakce, když se spouštěče změní.
Terapie, které mohou pomoci předcházet migrénám, zahrnují relaxaci, akupunkturu, masáže, kognitivně-behaviorální terapii a techniky biofeedbacku.
V březnu 2014 schválila FDA zařízení pro transkutánní elektrickou stimulaci nervů (TENS) pro prevenci migrény. K určení jeho dlouhodobé účinnosti je třeba provést další studie.
Pokyny AHS/AAN pro prevenci migrény u dospělých z roku 2012
Léky jsou rozděleny do 3 skupin:
Úroveň A (léky, které mají prokázanou účinnost a měly by být nabízeny pacientům, kteří vyžadují profylaxi migrény):
Léky úrovně B (léky, které jsou pravděpodobně účinné a měly by být zváženy pro prevenci migrény): Valproát sodný, kyselina valproová, propranolol, timolol, topiramát, butterbur: Amitriptylin, feverfew, naproxen, fenoprofen, ketoprofen, ibuprofen, hořčík, atenolol, venlafaxin, riboflavin, histamin.
Úroveň C (léky s možnou účinností, které lze zvážit pro prevenci migrény): Kandesartan, karbamazepin, lisinopril, pindolol, nebivolol, klonidin, cyproheptadin, koenzym Q10.