Horní jícnový svěrač (UES) je také označován jako dolní hltanový svěrač, protože se nachází na dolním konci hltanu a střeží vstup do jícnu. Má dvě hlavní funkce: (1) zabraňuje vniknutí vzduchu do jícnu během dýchání a (2) zabraňuje refluxu obsahu jícnu do hltanu, čímž chrání dýchací cesty před aspirací. Funkčně ji nejlépe poznáme jako zónu vysokého tlaku, která ve vertikálním rozsahu sahá 3-4 cm. Anatomicky se nachází za krikoidní chrupavkou, ale zasahuje jak nad, tak pod ni. Přestože se obecně uznává, že krikofaryngeus je hlavním přispěvatelem k vysokotlaké zóně UES, přispívají k ní ve svém proximálním, resp. distálním rozsahu také tyreofaryngeus (část dolního hltanového zúžení) a krční jícen. Současně tlakové a fluoroskopické zobrazovací studie ukazují, že vrchol tlaku vysokotlaké zóny UES se nachází nad krikofaryngeálním svalem (obr. 6). Kromě toho je cricopharyngeus široký pouze 1 cm, ale tlaková zóna UES je dlouhá 3-4 cm. Proto je k úplné ablaci tlakové zóny UES (měřené Sleeveovým senzorem u člověka ) zapotřebí chirurgický řez o délce 5-6 , který se táhne přes dolní hltanový konstriktor, cricopharyngeus a krční jícnový sval. Vlákna thyropharyngeus jsou umístěna šikmo (pars obliques) a cricopharyngeus vodorovně (pars profundus) a tvoří UES (obrázek 7). Svalová vlákna cricopharyngeus mají jak pomalý (oxidační), tak rychlý (glykolytický) typ vláken, i když převažují pomalá . Pomalá vlákna se nejspíše podílejí na tonických a rychlá vlákna na fázických kontrakcích, které se podílejí na rychlých reflexních kontrakcích vysokotlaké zóny UES. Čtyřiceti procenty se na svalové hmotě podílí kolagenní a elastická tkáň (endomyziální tkáň) , a má se za to, že UES je funkčně poměrně poddajná, i když nekompliantní krikoidní chrupavka tvoří její přední rozsah. Cricopharyngeus vychází z krikoidní chrupavky, smyčkuje kolem hltanu ve tvaru písmene C nebo „podkovy“ a vkládá se zpět do krikoidní chrupavky (jedinečný sval, který má původ i inzert do stejné struktury). Většina kosterních svalů vytváří maximální sílu při tzv. optimální délce svalu. Operační délka svalu UES in vivo je však výrazně kratší než jeho optimální délka (1,7krát) . V důsledku toho platí, že čím větší je průměr manometrické sondy, tím větší je naměřený tlak v UES. Svalová vřeténka ve svalu UES chybí, ale je přítomna struktura podobná Golgiho šlaše, pomocí které mohou motorické neurony monitorovat svalový tonus .
OBRÁZEK 6
Údaje sestavené ze tří různých studií polohy UEHPZ vzhledem k jednotlivým svalům hltanu na základě kombinovaných manometrických a videofluoroskopických studií. Všimněte si, že vrcholové tlaky UEHPZ u lidí v klidu s hlavou (více…)
OBRÁZEK 7
Trajektorie UES při polykání a říhání. Otevřené kroužky označují otevření UES pozorované při videofluoroskopii. Ačkoli pohyb jazylky při polykání byl vždy nahoru, dopředu a proti směru hodinových ručiček, její pohyb při říhání byl převážně dopředu (více…)
UES je inervována glosofaryngeálním, větvemi vagusu, ansa cervicalis a sympatickým nervem (z krčního ganglia). Vagový nerv je prostřednictvím svých faryngeálních, horních hrtanových a rekurentních hrtanových větví hlavním motorickým nervem UES. Všechny tyto nervy tvoří před průnikem do svalových vláken faryngeální plexus. Těla nervových buněk vagových eferentních vláken se nacházejí v nucleus ambiguus. Není jasné, zda existují nějaké zvláštní struktury, které tvoří zakončení senzorických nervů v těchto oblastech, aferentní nervy putují do buněk nodózních a jugulárních ganglií a odtud pokračují do nucleus tractus solitaries (NTS), které zase komunikují přes retikulární formaci mozkového kmene nebo přímo do motorických neuronů nucleus ambiguus. Sympatické nervy zásobují slizniční žlázy a cévy v této oblasti a pravděpodobně přenášejí některé senzorické informace. Acetylcholin působící přes nikotinové receptory umístěné na motorické nervové ploténce je hlavním neurotransmiterem svalů UES. V oblasti jsou však přítomny i další neuropeptidy, peptid související s kalcitoninovým genem, neuropeptid Y, substance P, vazoaktivní střevní polypeptid a galanin, jejichž funkce pravděpodobně souvisí s řízením krevního průtoku .
Tlak v UES je rozložen převážně v předo-zadním směru; laterální tlaky tvoří asi 33 % předo-zadních. Kromě obvodové asymetrie existuje také axiální asymetrie tlaku UES. Vrchol předního tlaku je umístěn více kraniálně než vrchol zadního tlaku. Laryngektomie snižuje asymetrii tlaku UES . Normální rozsah tlaku v UES je poměrně velký, 30-200 mm Hg (manometrie s bočním otvorem nebo polovodičový snímač) a 30-110 mm Hg (rukávový snímač). Měření klidového tlaku proto není v klinických studiích užitečným parametrem. Tlak v UES je velmi labilní; je vyšší při rychlém protažení než při staniční technice měření tlaku, klesá s poklesem v bdělém stavu a téměř mizí při spánku a anestezii. Psychický stres a úzkost rovněž významně zvyšují tlak v UES a se stárnutím dochází k poklesu tlaku v UES a jeho poddajnosti . Inspirace a fonace zvyšují tlak v UES . V UES působí řada aerodigestivních ochranných reflexů. (1) Faryngoglotální reflex, který je součástí dávivého reflexu a vede ke zvýšení tlaku v UES při stimulaci hltanu. Lze jej vyvolat vstříknutím malého množství vody těsně nad UES . (2) Ezofago-UES reflexy mohou být buď excitační, nebo inhibiční. Distenze jícnu balónkem nebo vzduchem způsobuje reflexní kontrakci UES (proximální distenze větší než distální). Rychlé vstřikování vzduchu nebo dlouhého válcovitého balónku způsobuje relaxaci UES, která je důležitá při říhání . Zdá se, že rychlost změny tlaku v jícnu spojená s gastroezofageálním refluxem je hlavním faktorem určujícím, zda se UES v reakci na distenzi jícnu uvolní nebo stáhne. Reflux vzduchu do jícnu, zejména ve vzpřímené poloze, je spojen s relaxací UES. Na druhé straně reflux tekutiny spojený s pomalým zvyšováním tlaku v jícnu vyvolává reflexní kontrakci UES . Totéž může platit pro regurgitaci a zvracení, kdy poměrně rychlé zvýšení tlaku v jícnu způsobí relaxaci UES. Nálezy týkající se vlivu kyseliny v jícnu na UES poskytly rozporuplné výsledky ; i když nejnovější informace říkají, že nemá žádný významný vliv .
Relaxace UES vyvolaná polknutím trvá 0,32-0,5 sekundy v závislosti na objemu bolusu, což přímo souvisí s objemem bolusu . Za relaxaci UES vyvolanou polykáním jsou zodpovědné dvě odlišné události: (1) ukončení tonických výbojů motorických neuronů nucleus ambiguus a (2) přední a horní zdvih jazylky, krikoidů a UES kontrakcí suprahyoidních svalů. Ukončení výbojů motorických neuronů způsobuje relaxaci UES, která se projevuje jako ukončení EMG aktivity svalů cricopharyngeus a thyropharyngeus. Reziduální tlak v UES 10-15 mm Hg , který následuje po ukončení EMG aktivity v těchto svalech, je způsoben viskoelastickými vlastnostmi svalu a okolních struktur. Reziduální tlak v UES je odstraněn silným horním (2,5 cm) a předním (0,75 cm) tahem působícím na UES kontrakcí suprahyoidních svalů (geniohyoidního a mylohyoidního), což vede k otevření UES. Rozsah otevření UES souvisí s objemem bolusu a tlakem bolusu. UES je během polykání popisována jako „grabber“, protože stoupá vzhůru, aby uchopila bolus, a poté s ním klesá dolů. Fyzikální terapie používaná k posílení suprahyoidních svalů (Mendelsohnův manévr) zlepšuje funkci relaxace a otevírání UES u pacientů s dysfagií související s dysfunkcí relaxace a otevírání UES . K relaxaci a otevírání UES dochází také při říhání, ale trajektorie pohybu krikoidní chrupavky a UES je jiná než při polykání. Při říhání se UES pohybuje převážně směrem dopředu (nikoliv směrem do úst), což souvisí s kontrakcí infrahyoidních svalů (obr. 7), což naznačuje, že se při těchto dvou událostech aktivuje odlišný soubor svalů.
.