Bilaterální extrarenální kalichy, ledvinná pánvička a související variace ledvinných cév – vzácná variace ledvinného sběrného systému

Suresh Rao1*,Ovchinnikov Nikolai1,Jagessar Avinash1 andRamesh Rao Tantradi2

1Department of Preclinical Sciences, Faculty of Medical Sciences, University of the West Indies, St. Augustine, Trinidad a Tobago, Západní Indie

2KMCIC, Manipal University, Manipal, Karnataka, Indie

*Corresponding Author: Suresh Rao
Vedoucí anatomického odděleníZástupce děkana pro studijní záležitostiKatedra preklinických věd, Fakulta lékařských vědUWI, St. AugustineTrinidad a Tobago
Tel: +1 (868) 7491104
E-mail:

Datum přijetí: Únor 2012

Datum přijetí: 3: června 2012

Publikováno online: October 26th, 2012

© Int J Anat Var (IJAV). 2012; 5: 62-64.

Abstrakt

Přítomnost extrarenálních kalichů je vzácná anomálie, která může vzniknout v důsledku disparity vyplývající z pomalého vývoje metanefrické tkáně nebo z relativně rychlého vývoje ureterálního pupenu. Oboustranné extrarenální kalichy, které jsou charakterizovány kalichy a ledvinnou pánvičkou ležícími mimo ledvinný parenchym, spojené s variacemi ledvinných cév, patří mezi vzácné anomálie sběrného systému. Pacienti s těmito variacemi mohou být v některých případech asymptomatičtí, v jiných případech se u nich může vyvinout hydronefróza. Při rutinní pitvě jsme nalezli vzácný případ oboustranných extrarenálních kalichů a ledvinné pánvičky s mnohočetnými variacemi ledvinných cév.

Klíčová slova

extrarenální kalichy, ledvinná pánvička, variace

Úvod

Bilaterální extrarenální kalichy, které jsou charakterizovány kalichy a ledvinnou pánvičkou ležícími mimo ledvinný parenchym, spojené s variacemi ledvinných cév, patří mezi vzácné anomálie sběrného systému. Tato varianta může být spojena s dalšími odchylkami urogenitálního systému, jako je bifidní ledvina, ektopická ledvina, podkovovitá ledvina a dysplazie ledvin. Příčinou mohou být embryologické faktory. Pacienti s těmito variacemi mohou být v některých případech asymptomatičtí, v jiných případech se u nich může vyvinout hydronefróza. Povědomí o detailech a topografické anatomii různých variací urogenitálního systému může sloužit jako užitečné vodítko pro radiology i cévní chirurgy. Může pomoci předcházet diagnostickým chybám, ovlivnit chirurgické a intervenční postupy a vyhnout se chirurgickým komplikacím. Předkládáme případ oboustranných extrarenálních kalichů a ledvinné pánvičky s četnými variacemi ledvinných cév, které byly přítomny u 55letého afrického mužského kadaveru.

Popis případu

Pomocí konvenčních pitevních technik byl u 55letého, dobře stavěného, balzamovaného afrického mužského kadaveru vypreparován obsah zadní břišní stěny za účelem přípravy výukových a muzejních anatomických vzorků. Anamnéza této mrtvoly nebyla k dispozici a v oblasti břicha nebyly žádné známky jiného onemocnění, patologického stavu, úrazu, operace nebo jizvy po zranění. Laparotomie byla provedena pomocí středního předního břišního řezu. Kůže přední břišní stěny, povrchová fascie a svaly přední břišní stěny byly systematicky odstraněny na obou stranách. Byl také odstraněn obsah dutiny břišní, čímž byl zajištěn volný přístup k ledvinám. Zvláštní pozornost byla věnována průběhu extrarenálního kalichu, ledvinné pánvičky, ledvinných cév a varletních žil. Po jemné disekci byla zadní břišní a pánevní stěna vyfotografována.

Tento 55letý, dobře stavěný, africký mužský kadaver vykazoval výraznou oboustrannou variabilitu extrarenálních kalichů, ledvinné pánvičky a variabilitu ve způsobu větvení ledvinných cév. Duplikované zevní kalichy na pravé straně měřily asi 4,5 cm a na levé straně to bylo 4,0 cm mimo ledvinný parenchym. Tyto dvě extrarenální kalichy se spojily a vytvořily ledvinnou pánvičku a později vykazovaly obvyklý průběh močovodu na obou stranách. Nejzajímavějším nálezem na pravé straně byla přítomnost horní a dolní renální žíly. Na levé straně byla přítomna pouze jedna renální žíla. Do levé ledvinné žíly odděleně ústily dvě samostatné varletní žíly. Na pravé straně byla přítomna pouze jedna varletní žíla, která odtékala do dolní ledvinové žíly. Renální tepna na pravé straně vykazovala pět segmentálních větví před vstupem do renálního parenchymu.

Diskuse

Varianty renálního sběrného systému představují komplexní a často matoucí podskupinu urologických variant. Projevují se mnoha způsoby a často znesnadňují předoperační diagnostiku. Extrarenální kalichy jsou jednou ze vzácných variant sběrného systému, která může být spojena s jinými variantami urogenitálního systému. Urogenitální systém má z nějakého důvodu větší pravděpodobnost výskytu vrozených vad než kterýkoli jiný. Jejich anomálie se vyskytují v mnoha variantách a projevech. Přibližně 30 % dětí narozených s vrozenými vadami má tendenci mít abnormality urogenitálního systému.

Existují značné rozdíly v počtu ledvinných kalichů a tvaru ledvinné pánvičky, ale také výrazné rozdíly v poloze pánvičky. Tak může pánvička ležet téměř celá uvnitř dutiny, intrarenální pánvička, nebo její hlavní část může být rozšířený váček a ležet mimo vlastní ledvinu, extrarenální pánvička .

Varianty v hlavních kališích a pánvi jsou výraznější. Hlavní kalichy mohou procházet směrem dolů na určitou vzdálenost za hilus a končí spojením a tvoří močovod, aniž by prošly zjevným rozšířením. V takových případech pánvička chybí; pokud se kalichy rozšiřují, může být přítomna jedna nebo dvě pánvičky.

Nerenální žíly vykazují menší odchylky než renální tepny. Jedna studie zjistila, že vícečetné renální žíly jsou vzácné na levé straně a časté na pravé straně. Žilní drenáž každé ledviny probíhá normálně jednou renální žilou, která odvádí krev z ledviny do dolní duté žíly. Do levé ledvinné žíly přitéká kromě krve přicházející z levé ledviny také krev z levé suprarenální žíly a levé varletní žíly. Pravá ledvinová žíla však odvádí vodu pouze z pravé ledviny. Bylo zjištěno, že obě varletní žíly odtékají do levé ledvinové žíly. Gonadální žíla může být zastoupena několika cévami nebo může tvořit plexus .

U ženské mrtvoly byla pozorována podkovovitá ledvina s extrarenálními kalichy. Dvě ledvinné tepny malého kalibru zásobovaly horní segment orgánu na obou stranách. Jedna přídatná tepna vycházela z pravé strany aorty a větvila se, aby zásobovala pravý a levý střední segment a také dobře vyvinutý spojovací můstek. Celé hlavní a několik vedlejších kalichů bylo na obou stranách extrarenálních. Tento stav mohl být způsoben disparitou vyplývající z pomalého vývoje metanefrické tkáně nebo relativně rychlým vývojem močového pupenu .

Přídatné renální tepny jsou běžné u 40 % jedinců, obvykle vycházejí z aorty nad nebo pod hlavní renální tepnou. Variabilita v počtu tepen je způsobena přetrváváním laterálních splanchnických tepen nebo přetrváváním krevního zásobení z nižší úrovně, než je normální. Všechny akcesorní renální tepny v tomto případě dosahovaly do ledviny před dolní dutou žílou. Důvodem jsou vývojové příčiny dolní duté žíly. Pravá postkardiální žíla přispěla především k vytvoření postrenálního segmentu dolní duté žíly. Přídatné renální žíly byly perzistující mezonefrické žíly ústící do pravé podkardinální žíly. Nález akcesorní renální tepny (nebo tepen) nebo zdvojeného močovodu není příliš neobvyklý a byla zaznamenána řada takových případů. Vícenásobné variace u jednoho subjektu jsou však velmi vzácné, u jednoho z mužských kadaverů vykazovala ledvina řadu variací. Bylo zjištěno, že pravá ledvina měla čtyři (akcesorní) ledvinné tepny a tři ledvinné žíly. Hilus přesahoval na přední plochu a představoval dvojitý močovod. Při pyelostomii by měl být řez do ledvinné pánvičky veden ze zadní plochy, aby se zabránilo četným větvím ledvinných tepen. Přítomnost akcesorní renální tepny může být buď přímou příčinou, nebo zhoršujícím faktorem vzniku hydronefrózy. Dvojitý močovod je náchylnější k infekcím, tvorbě močového kamene nebo hydronefróze. Poloha močovodu nebo močovodů je důležitá v případě hysterektomie .

V roce 1925 byla poprvé popsána přítomnost extrarenálních kalichů a dosud bylo zaznamenáno pouze celkem dvacet případů. Přesná příčina vzniku extrarenálních kalichů není známa. Stav by však mohl být způsoben disparitou vyplývající z pomalého vývoje metanefrické tkáně nebo relativně rychlým vývojem močového pupenu. Pokud má ureterický pupen rychlý nebo předčasný vývoj, mohl by se kalichový systém dobře vyvinout před jeho koalescencí s nefrogenní hmotou. Naopak opožděný růst nefrogenní hmoty by mohl zpozdit její připojení ke sběrnému systému a umožnit extrarenální vývoj prvního nebo druhého řádu sběrného systému. Podkovovitá ledvina s extrarenálními kalichy pozorovaná u ženského kadaveru. Asociace extrarenálních kalichů a podkovovité ledviny zřejmě nebyla v dostupné literatuře doložena .

Při exploraci Taha et al nalezli 3 hlavní kalichy (extrarenální kalichy), které byly neobvykle dlouhé. Všechny byly seskupeny v jednom pouzdře a zpočátku byly zaměňovány s proximálním močovodem. Navzdory vzácnému výskytu extrarenálních kalichů je důležité mít tento stav na paměti při operaci ledviny s deformovaným vzhledem kalichů na předoperačních zobrazovacích studiích. Tím by se předešlo neúmyslnému poranění kalichů při operaci dobře fungující ledviny. Abnormality dolních močových cest jako ureterokély, ektopické močovody nebo veziko-ureterální reflux jsou u dětí s dysplazií ledvin časté. Ledviny s extrarenálními kalichy jsou obvykle spojeny s dalšími projevy, jako je bifidní ledvina, ektopie ledviny, podkovovitá ledvina a dysplazie ledviny .

Odchylky embryonálního vývoje cév od nejběžnějších vzorů se vyskytují často a jsou široce uznávány.

1. Anson BJ. Morris‘ Human Anatomy. 12th Ed., New York, Mc Graw-Hill Book Company. 1966; 1464.
2. Bergman RA, Thomson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of Human Anatomic Variation [Sborník anatomických změn člověka]. Baltimore, Urban & Schwarzenberg. 1988; 81-92, 171-172.
3. Mohanty C, Ray B, Samaratunga U, Singh G. Horseshoe kidney with extrarenal calyces – a case report. J Anat Soc India. 2002; 51: 57-58.
4. Madhyastha S, Suresh R, Rao R. Multiple variations of renal vessels and ureter. Indian J Urol. 2001; 17: 164-165.
5. Nataraju G, Nandeesh BN, Gayathri MN. Zevní kalichy: A rare anomaly of the renal collecting system. Indian J Pathol Microbiol. 2009; 52: 368-369.
6. Taha SA, Hashish MH, Eldarawany HM, Barakat AE, Al-Zahrani AA. Renální dysplazie s extrarenálními kalichy. Saudi Med J. 2006; 27: 392-394.

.