Abstrakt
Zobrazovací technologie je díky svému pokroku v oblasti urologie přínosem pro pacienty, kteří vyžadují minimálně invazivní přístupy u různých onemocnění ledvin. Tyto přístupy vyžadují přesnou znalost normální a variantní anatomie cévních struktur v hilu ledviny z hlediska jejich uspořádání a rozdělení. Tento článek popisuje oboustranné anomální uspořádání struktur v hilu ledviny a také zvláštní způsob jejich větvení, který má klinický a chirurgický význam. V obou ledvinách bylo pozorováno mnohočetné větvení ledvinných cév, kvůli němuž byly hily přetížené. Pravá renální tepna se ihned po svém vzniku rozdělila na 2 větve. Horní větev představovala aberantní tepnu, zatímco dolní větev dávala 5 dělení. Levá renální tepna se rovněž dělila na 2 větve mnohem dříve než hilus jako přední a zadní dělení. Přední větev měla obloukovitý průběh a dávala 6 větví. Zadní větev dávala 3 terminální větve před vstupem do ledvinné substance. Kromě anomálních hilových struktur byla normální architektura obou ledvin změněna a hilus levé ledviny se nacházel na její přední ploše.
1. Obě ledviny se nacházely na přední straně. Úvod
Ledviny jsou dvojice vylučovacích orgánů umístěných po jednom na každé straně páteře retroperitoneálně. Mají fazolovitý tvar, představují silný a zaoblený horní pól a tenký a špičatý dolní pól. Renální hilus je hluboká vertikální štěrbina nacházející se v jeho mediálním okraji, který leží asi 5 cm od střední čáry naproti dolnímu okraji obratle L1. Uvnitř ledviny komunikuje s ledvinovou dutinou . Podle konvenčního popisu ve standardních učebnicích anatomie je v hilu obvykle vpředu většinou ledvinová žíla, za ní ledvinová tepna a dále vzadu leží ledvinová pánvička Byly publikovány různé kazuistiky, které uvádějí možné odchylky v uspořádání struktur v hilu. Bilaterální anomální variace ledvinných cév spolu s abnormálním tvarem hilu však dosud nebyly popsány.
Znalost anatomie ureteropelvického spojení ledviny je nezbytná pro pochopení poruch močových cest a různých nefron šetřících chirurgických postupů. Tato studie popisuje oboustranné anomální uspořádání struktur v hilu ledviny, které má klinický a chirurgický význam.
2. Kazuistika
Při pitvě asi 60letého mužského kadaveru jsme pozorovali anomální polohu a způsob větvení ledvinných cév, které způsobovaly přetížení ledvinného hilu. Tato odchylka byla oboustranná (obr. 1). Oblast hilu byla pečlivě pitvána a struktury a jejich vztahy byly jasně definovány. Normální architektura ledviny ve tvaru fazole byla oboustranně zcela narušena. Tvorba ledvinné pánvičky byla na obou ledvinách normální, ale odchylka je taková, jak je uvedeno níže.
Anomální vzor cévního větvení a jejich průběh v hilu oboustranné ledviny. IVC: dolní dutá žíla, AA: břišní aorta, RU: pravý močovod, RTV: pravé varletní cévy, LTV: levé varletní cévy, RRV: pravá ledvinná žíla, LRV: levá ledvinná žíla a LSRV: levá nadledvinná žíla.
2.1 Obr. Na pravé straně
Renální tepna (RA) s normálním původem a průběhem z břišní aorty se dělí hned na 2 větve (obr. 2). Horní větev pronikala horním pólem ledviny, aniž by procházela hilem. Představovala aberantní tepnu (AA). Z ní vycházela tenká větev, která sestupovala dolů k hilu. Dolní větev směřovala dopředu k hilu a těsně před vstupem do podstaty ledviny dávala šest oddílů. Čtyři horní větve dosahovaly hilu a procházely před ledvinnou žílou, zatímco dvě dolní větve procházely za ní. Dva přítoky renální žíly (RŽ) se po výstupu z hilu spojily do jediného kmene jako pravá renální žíla mimo hilus a odtékaly do dolní duté žíly.
Pravá ledvina: ukazuje přetížený hilus v důsledku mnohočetného větvení renální tepny (RA). AA: aberantní tepna, RV: renální žíla, IVC: dolní dutá žíla a U: močovod.
2.2 Obr. Na levé straně
Hilus byl široký a nacházel se na přední ploše místo své normální anatomické situace v mediálním okraji (obrázek 3).
Levá ledvina: ukazuje překrvený hilus a deformovaný tvar ledviny. RA: renální tepna, RV: renální žíla, IVC: dolní dutá žíla, U: močovod a LTV: levá testikulární žíla.
Levá renální tepna vychází z břišní aorty, před vstupem do hilu se větví na 2 oddíly. Přední oddíl představoval obloukovitý průběh povrchově k přítokům renálních žil a dával 6 větví. Horní 2 větve představovaly aberantní tepny a vstupovaly do horního pólu ledviny. Jedna z aberantních tepen před průnikem substancí ledviny vytvářela pravou dolní suprarenální tepnu. Zadní oddíl probíhal za ledvinnou pánvičkou a zadním oddílem ledvinné žíly a dával 3 větve. Celkem tedy 8 větví pronikalo hilem ledviny a 2 větve pronikaly horním pólem ledviny.
Přední a zadní přítok ledvinové žíly se po samostatném vyústění z hilu levé ledviny spojily a vytvořily jediný kmen, který odtékal do dolní duté žíly. Před spojením se zadní oddíl zkrouceně spojil s předním oddílem. Přední oddíl dostal levou testikulární žílu (LTV). Levá nadledvinová žíla (LSRV) odtékala do kmene levé ledvinové žíly. Uspořádání struktur v hilu levé ledviny od předního k zadnímu aspektu tedy bylo přední dělení renální žíly-přední dělení renální tepny-renální pánvička-zadní dělení renální žíly-zadní dělení renální tepny (A-V-P-V-A).
Schematické znázornění bilaterální ledvinové kýlní kresby s deformovanými tvary ledvin je uvedeno na obrázku 4.
3. Diskuse
Ačkoli byly již dříve popsány abnormální tvary, polohy a cévní variace ledvin, pokud je nám známo, neexistují žádné zprávy o bilaterálních anomálních varietách ledvinových cév, jak je prezentováno v tomto článku. Zde uváděné variace jsou zvláštní a jedinečné. Změny ve způsobu větvení ledvinných cév mohou být pravděpodobně příčinou změny tvaru ledviny z normálního fazolového tvaru na tvar retortové baňky, který je zde pozorován. Morishima a kol. zaznamenali levou ledvinu ve tvaru kosočtverce umístěnou níže než obvykle, jejíž hilus byl široce otevřený a směřoval dopředu . Byla také popsána ektopická ledvina diskovitého tvaru umístěná před pravou společnou kyčelní tepnou . Tato ledvina měla rovněž přidružené cévní variace ledvinných cév .
Anormality ledvinných tepen jsou způsobeny především různými vývojovými polohami ledviny . Nedostatečná degenerace mezonefrických tepen vede k přítomnosti více než jedné renální tepny. Odchylky renálních tepen se dělí na dva typy: „časné větvení“ a „extrarenální tepny“. U časného větvení je hlavní renální tepna více proximálně od hilu. Extrarenální tepny se dělí na hilové (akcesorní) a polární (aberantní) tepny. Hilové tepny vstupují do ledviny přes hilus s hlavní renální tepnou; polární tepny pronikají do ledviny přímo přes pouzdro zvenčí hilu . Aberantní tepny představují fetální tepny. Častá je perzistence jedné z fetálních tepen (30 % jedinců), která obvykle vychází z aorty do dolního pólu ledviny . V tomto případě však nevychází z aorty ani neprostupuje dolním pólem. V tomto případě se renální tepny na obou stranách dělily na pododdíly, z nichž některé se před průnikem do hilu opět dělily na menší větve a dělení tepny na levé straně mělo neobvyklý obloukovitý průběh. Také přední a zadní oddíly ledvinové žíly se po samostatném výstupu z hilu ledviny spojily a vytvořily na obou stranách jediný kmen.
Studie provedená Kaneko et al. prezentovala 25 % mnohočetných renálních tepen, které zahrnovaly polární renální tepny . Baptista-Silva et al. v literatuře zjistili významnou prevalenci anatomických variací na levé ledvinné žíle (asi 92 %), , a přítomnost vícečetných pravostranných ledvinných žil (více než 2 cévy) byla zjištěna asi v 8 % až 9,7 % případů. Na druhé straně Bergman a kol. poukázali na to, že renální žíly vykazují menší variabilitu než renální tepny a vícečetné renální žíly jsou vzácné na levé straně (1 %) a časté na pravé straně (28 %) . Senecail et al. popsali, že anomálie ledvinných žil mohou představovat skutečné pasti při interpretaci zobrazovacích vyšetření břicha, zejména při CT nebo MRI, kde nejsou vždy rozpoznány . Abnormální zobrazení může být zdrojem technických obtíží při diagnostické nebo terapeutické angiografii . Podle Bayramoglua a kol. jsou odchylky v počtu renálních arteriálních rozvodů v oblasti hilu obecně spojeny s malformacemi ledvin v embryu .
Rouvière a kol. pozorovali 29-65% incidenci s anomálním průběhem renálních cév protínajících ledvinnou pánvičku příčinou ureteropelvické obstrukce . Obstrukce, striktury a stenózy mohou být způsobeny jakoukoli vnější kompresí. Nejspolehlivější příčinu vnější obstrukce ledvinnou cévou lze přičíst neúplné rotaci ledviny . Proto je rotační defekt ledviny svědkem anomálního uložení struktur v hilu . Chirurgický zákrok, který vyžaduje disekci hilu, vyžaduje oddělené sevření cév a ledvinné pánvičky, kterému se dává přednost před hromadným sešitím ledvinného hilu en bloc . Obtížná hilová disekce může vést ke konverzi laparoskopické operace na otevřený výkon . Anatomická znalost rozložení struktur v ledvinném hilu je důležitá pro různé urologické chirurgické výkony. Varianty popsané v tomto pozorování tak představují jedinečný vzor vrozených renálních cévních variant, které mají chirurgický a radiologický význam.
Poděkování
Autoři by rádi poděkovali paní Sheetal Mohan, lektorce MMMC, a panu Ganesh Prasadovi, KMC, za jejich výtvarnou práci.