Dialyzátový pufr
Bikarbonát je nyní hlavním pufrem používaným v dialyzátu. Výroba hydrogenuhličitanového dialyzátu vyžaduje speciálně navržený systém, který mísí koncentrát hydrogenuhličitanu a koncentrát kyseliny s čištěnou vodou. Koncentrát kyseliny obsahuje malé množství kyseliny mléčné nebo octové a veškerý vápník a hořčík. Vyloučení těchto kationtů z koncentrátu hydrogenuhličitanu zabraňuje vysrážení uhličitanu hořečnatého a vápenatého, ke kterému by jinak došlo při vysoké koncentraci hydrogenuhličitanu. Během míchání reaguje kyselina v koncentrátu kyseliny s ekvimolárním množstvím hydrogenuhličitanu za vzniku kyseliny uhličité a oxidu uhličitého. Vznik oxidu uhličitého způsobí, že pH konečného roztoku klesne přibližně na 7,0-7,4. Toto kyselejší pH a nižší koncentrace vápníku a hořčíku v konečné směsi umožňují, aby tyto ionty zůstaly v roztoku. Konečná koncentrace bikarbonátu v dialyzátu je obvykle stanovena v rozmezí 33-38 mmol/l.
Používání bikarbonátového dialyzátu je spojeno s řadou potenciálních komplikací. Tekutý hydrogenuhličitanový koncentrát může být zodpovědný za mikrobiální kontaminaci konečného dialyzátu, a to především proto, že hydrogenuhličitanový koncentrát je vynikajícím prostředím pro růst bakterií. Tuto komplikaci lze minimalizovat krátkou dobou skladování a také filtrací koncentrátu během výrobního postupu. Použití bikarbonátové patrony může tuto komplikaci dále minimalizovat. Toto zařízení umožňuje vyrábět hydrogenuhličitanový koncentrát on-line průchodem vody kolonou obsahující práškový hydrogenuhličitan. Koncentrát se vyrábí a dávkuje bezprostředně před smícháním s koncentrátem kyseliny. Při použití vysokých koncentrací hydrogenuhličitanu může během bikarbonátové dialýzy dojít k hypoxemii. Tato komplikace je zřejmě důsledkem potlačené ventilace sekundárně způsobené zvýšením pH a sérové koncentrace bikarbonátu. Nadměrně vysoké hladiny bikarbonátu v dialyzátu mohou navíc vést k akutní metabolické alkalóze způsobující duševní zmatenost, letargii, slabost a křeče.
Faktory, které určují potřebu bikarbonátu u hemodialyzovaných pacientů, zahrnují produkci kyselin během interdialyzačního období, odstranění organických aniontů během hemodialyzační procedury a pufrový deficit organismu. Vzhledem k tomu, že tyto faktory se u jednotlivých pacientů pravděpodobně liší, roste zájem o individualizaci koncentrace bikarbonátu v dialyzátu (tabulka 12.3). Optimální hladina dialyzačního bikarbonátu by měla být koncentrace dostatečně nízká, aby zabránila významné alkalóze v postdialyzačním období, a zároveň dostatečně vysoká, aby zabránila predialyzační acidóze.
Nízká predialyzační hladina bikarbonátu v séru může přispívat k proteino-energetickým ztrátám a větším intradialyzačním elektrolytovým posunům, což vede k vyšší mortalitě. Vyšší koncentrace bikarbonátu v dialyzátu byla spojena se zlepšením nutričních markerů, kostního metabolismu i hemodynamické stability. Nedávná publikace ze studie Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) zjistila, že vysoká koncentrace bikarbonátu v dialyzátu může být spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou pravděpodobně v důsledku nežádoucích účinků souvisejících s postdialyzační metabolickou alkalózou; kauzální vztah však vzhledem k observačnímu designu studie nelze prokázat.
Předpis bikarbonátu v dialyzátu je nejlépe přizpůsobit acidobazickému stavu konkrétního pacienta. Udržování celkové koncentrace CO2 před dialýzou na úrovni alespoň 23 mEq/l je rozumným cílem. Toho lze u většiny pacientů dosáhnout individuální úpravou koncentrace bikarbonátu v dialyzátu. Nahrazení kyseliny citronové kyselinou octovou v kyselém koncentrátu je rovněž účinné při zlepšování acidózy u chronicky dialyzovaných pacientů. Dialyzát kyseliny citronové je spojen se zvýšenou dodanou dávkou dialýzy, což je účinek, o němž se předpokládá, že je způsoben lepší propustností membrán v důsledku lokálního antikoagulačního účinku citrátu. Zlepšená propustnost membrán s větším difuzním tokem bikarbonátu z dialyzátu do krve nebo metabolismus citrátu na bikarbonát v játrech a svalech jsou nejpravděpodobnějším vysvětlením zlepšení koncentrace bikarbonátu.
Koncentrace bikarbonátu používaná ve většině dialyzačních středisek je stanovena na 35 mmol/l a zřídkakdy se upravuje. Vzhledem k důkazům, že korekce chronické acidózy je klinicky přínosná, je třeba zvážit úpravu koncentrace bikarbonátu s cílem udržet předdialyzační koncentraci tCO2 23 mEq/L. U některých pacientů bude k dosažení tohoto cíle nutná doplňková perorální bikarbonátová terapie. V úvahu připadá také nahrazení kyseliny citronové kyselinou octovou v koncentrátu kyseliny. K určení optimální koncentrace bikarbonátu, při níž se u hemodialyzovaných pacientů vyskytuje nejnižší míra nežádoucích klinických výsledků, jsou zapotřebí další studie
.